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时间：2018-11-29
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1、科技企业孵化器（众创空间）补助经费申请书孵化器/众创空间名称：申报单位（盖章）：项目负责人：所属区域：联系电话：电子邮箱：通讯地址：长春市科学技术局制二O一八年五月3一、孵化器/众创空间项目基础信息表孵化器/众创空间名称类型孵化器综合型□专业型□众创空间□孵化器（众创空间）改扩建时间产权性质□自有□租赁孵化器（众创空间）□国家级□省级□市级可自主支配场地面积（M2）直接用于孵化的场地面积（M2）年总收入（万元）年服务与投资收益（万元）孵化政策□有□无租金减免比例、额度（万元）享受减免企业数总投资（万元）2016年完成投资（万元）2017年完成投资（万元）区、开发区支持方式和额度（万元）
2、2016年支持（万元）2017年支持（万元）运营单位注册资本（万元）运营单位法人代表性别学历职称工作人员人数：人，其中：技术人员大专以上学历占总人数的％管理人员中级以上职称占总人数的％孵化企业总数在孵企业数累计毕业企业数联系人电子信箱联系电话传真移动电话孵化器/众创空间简介（包括建设目标、运营模式、服务内容、孵化服务情况、预期成果等，350字以内）33二、在孵企业汇总表序号在孵企业名称法人姓名法人学历进驻时间所占孵化场地面积企业类别主营产品注册资金上年度营业收入（万元）知识产权情况１2345678910注：企业类别：A、高校或科研院所创办；B、科技人员创业；C、海归创业；D、大学生创业
3、；E、其他（本表填不下，可另加。）3三、申报（依托）单位意见负责人（签字）：单位（公章）年月日四、各县（区）、开发区科技管理部门推荐意见负责人（签字）：单位（公章）年月日-4-4
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