四肢骨干骨折的治疗新进展

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1、四肢骨干骨折的治疗新进展【摘要】骨折内固定生物学的重要性和保护骨和软组织，作为AO的第4项原则已受重视。AO传统加压接骨板对骨面的压迫会干扰骨皮质的血运，引起接骨板下方骨的结构性改变。有限接触钢板（LC-DCP）、点接触钢板（PC-FIX）、锁定加压钢板（LCP）及微创内固定系统（LISS）设计则因接骨板与骨面有限接触或无接触和压迫，是一次新的变革。这种内固定器的概念可以用外固定支架来理解，可以防止任何对骨血运的破坏，其稳定性依赖于螺丝钉－接骨板组合的成角稳定性。带有锁定螺丝钉的新型微创固定系统（LISS）和锁定加压钢板（LCP）可以为现代骨科手术治疗提供新的选择方法，是微创经

2、皮接骨板技术（MIPO）的理想材料，并可以在疏松骨质内得到相当好的固定强度。【关键词】骨干；骨折；治疗；AO原则；BO原则；内固定器随着科技的进步，交通的发达，四肢长管状骨骨折的发生率愈来愈高，其治疗进展贯穿于创伤骨科发展轨迹之中。五十年前，骨折的治疗主要是恢复骨的连接，大多数采用石膏或牵引固定等保守治疗方法。其治疗周期长而总体功能恢复欠佳，因而促使医生对骨折尤其是移位骨折的治疗逐步转向切开复位内固定。20世纪60年代，生物力学日渐深入到骨科学领域，在此大环境下兴起的AO体系提出了骨折固定的四大原则即为：（1）解剖复位，特别是关节内骨折；（2）坚强内固定；（3）无创外科操作技术

3、；（4）早期功能锻炼。AO的坚强固定是在解剖复位的基础上以骨折块之间加压获得的。其优点在于获得精确的复位和早期功能锻炼。20世纪80～90年代开始倡导以保护血运为主的内固定，即逐渐形成的生物接骨术（Biologicalosteosynthesis）。BO原则概括：（1）利用间接复位技术，对粉碎性骨折进行非解剖复位，主要恢复骨骼的长度、轴线，矫正扭转。（2）内固定不强求I期的稳定，而是要保存有活力的骨块与主骨的连接，其血运不因内固定操作而再受破坏；（3）不应在骨折部位剥离骨膜进行植骨。BO概念下的固定方法比AO原有的固定在固定物、复位方法以及固定方法方面有了改进和提高〔1〕。1新

4、型固定物应用于临床固定物的选择如塑料、碳纤维、石墨、树脂等均有过试验报道，但迄今为止钛合金材料仍然是最理想的。1.1带锁髓内钉近年来，随着髓内钉设计的发展，尤其是交锁概念的应用，使实心髓内钉的发展成为现实，从而克服了非带锁髓内钉的缺陷。交锁后的髓内钉可更好地对抗旋转应力和轴向负荷。髓内钉植入的位置处于骨干的力学中心，在冠状面和矢状面上同时具有于骨相同的力学行为，这点与接骨板固定截然不同，Klein〔2〕等报告避免扩髓可减少骨内膜血运的破坏。带锁髓内钉的应用日益普及，在长骨干骨折的手术领域大有取代传统的接骨板之势。1.2有限接触钢板（LC-DCP）LC-DCP是针对DCP所存在的

5、问题进行了改造的一种钢板。为改善钢板下局部血运，在其贴骨面构型为若干深而宽的沟槽，截面呈梯形。实验观察证实此种改进不仅大大减少了对骨皮质血运的影响，而且在沟槽部还会有少量骨痂生长，增强了骨折愈合部的强度。此外，钉孔两端的倾斜度加大，皮质骨拉力螺钉植入时可达到40度，即使短斜形骨折也能以皮质骨拉力螺钉进行加压〔3〕。1.3点状接触钢板（PC-FIX）它是根据点接触理论设计的内固定器。它的外观和操作方法像接骨板，起着内夹板的作用。于外固定器相似之处在于骨表面有最小的接触面积，对血运的损害小，操作中无须预弯以适应骨表面形状。由于不像加压钢板那样应用张力带原理，所以内固定器可以经方便操

6、作的任何切口放置。它的固定机理更多的是依靠纯粹的“夹板”作用，而不是加压作用。实验显示PC-fix可以减少感染和再骨折的风险，增进骨折的早期坚强愈合〔4〕。1.4桥接钢板（BP）ar指出“骨折的治疗必须着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡，特别是对于严重粉碎的骨干骨折。过分追求骨折解剖学的重建，其结果往往是既不能获得足以传导载荷的固定，而且使原已损伤的组织的血运遭到进一步的破坏〔11〕。”这一理论基本上反映出了BO新概念的核心。3固定方式从“坚强”到“生物”在长期的实践中，确实证实了若干复杂的骨折，经AO技术处理后，获得了前所未有的疗效，但同时也陆续发现了一系列的缺点和

7、问题。首先是若干骨干骨折即使按AO的原则进行了“坚强固定”，但实际上却难以达到目的。其次，自临床上连续出现加压钢板固定的骨干骨折，愈合后去除钢板而再骨折的报道以来，人们开始对一期进行了反思。先后提出应力遮挡作用的概念和钢板下皮质骨因血供破坏而出现哈佛系统加速重建塑临床表现为钢板下的骨质疏松的论据。在这些基础上，AO学派从原强度生物力学固定的观点，逐渐演变为以生物学为主的观点，即BO（BiologicalOsteosynthesis），生理的、合理的接骨术的观点。4生物学内固定的特征4.1微动