2011执业医师考试实践技能

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1、脾大　　概述　　正常大小的脾脏在肋缘下不能触及，B超测其最大长径<10～11cm，宽径(厚径)<3.5～4cm。若仰卧位或侧卧位在肋缘下能触及脾脏，并除外下移因素，或B超超过正常大小，称为脾大。临床上将脾大分为轻、中、高三度。脾下缘不超过肋下2cm为轻度肿大;超过2cm，在脐平面以上为中度肿大;超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。　　病因、发病机制和临床表现　　1.感染　　(1)急性感染：①病毒感染：见于病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染;②细菌感染：败血症、伤寒、副伤寒、急性粟粒性结核、脾脓肿;③螺旋体感染、回归热、钩端螺旋体病。　　(2)亚急性和慢

2、性感染：见于亚急性感染性心内膜炎、结核病、布氏杆菌病、血吸虫病、黑热病、疟疾等。　　2.自身免疫病见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、Felty综合征、成人Still病等。　　3.血液病　　(1)溶血性贫血：见于遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、海洋性贫血、血红蛋白病等。(血细胞破坏增多，在脾脏内破坏代谢)　　(2)骨髓增殖性疾病(MPD)：见于慢性粒细胞白血病(CML)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化(MF)。　　(3)恶性血液病：见于急性白血病、慢性白血病、毛细胞白血病、恶性淋巴瘤等。　　4.类脂沉积病如戈谢病、尼

3、曼-匹克病等。　　5.淤血　　(1)肝硬化：见于门脉性肝硬化、心源性肝硬化、胆汁性肝硬化、血吸虫性肝硬化、Wilson病(肝豆状核变性)、血色病。　　(2)门静脉阻塞：见于血栓、狭窄等。　　(3)脾静脉阻塞：血栓、狭窄、胰腺压迫。　　(4)肝静脉阻塞：Budd-Chiari综合征。　　6.脾肿瘤与囊肿见于脾脏血管瘤、包虫性脾囊肿、脾脏淋巴瘤等。　　7.其他：如POEMS综合征等。(多发神经炎、肝脾淋巴结肿大、内分泌紊乱、M-蛋白和皮肤改变)　　除了原发病的表现以外，脾大本身可以没有症状，有的病人可有左上腹饱胀感或不适感，(包膜牵拉)会影响食欲，若发生脾栓塞时，会有局部疼痛。

4、脾大体格检查要点　　(1)皮肤粘膜的检查：注意有无出血倾向、粘膜苍白、黄染。贫血、发热、出血点应考虑败血症、感染性心内膜炎。　　(2)淋巴结肿大合并脾大见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。　　(3)胸部：心脏有无器质性杂音，有无肺水肿、右心衰竭表现等。(4)腹部：①肝大合并脾大，考虑慢性肝病、肝硬化、各种传染病、血液系统疾病如MF、CML、CLL、类脂质沉积症、淋巴瘤等。②脾大：注意肿大的程度、质地(病程长质地硬，病程短质地软)、有无摩擦音等。轻度肿大并质地较软见于感染性疾病;中度肿大见于肝硬化和血液病如真性红细胞增多症、淋巴瘤、白血病和慢性溶血等;重度肿大

5、见于CML、MF、类脂质沉积症(如戈谢病)、毛细胞白血病、淋巴瘤、黑热病、疟疾、Felty综合征等。苍白乏力的辅助检查　　(1)血象是最重要的辅助检查，主要包括　　1)血细胞比容(HCT)、血红蛋白(Hb)、红细胞计数和红细胞有关参数(MCV、MCH、MCHC)测定。　　血象与临床贫血疾病类型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（％）临床疾病大细胞性贫血＞100＞3232～35巨幼细胞贫血正细胞性贫血80～10026～3232～35急性失血性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、骨髓病性贫血小细胞性贫血＜80＜2632～35慢性病性贫血小细胞低色素性贫血＜80＜26＜32缺铁性

6、贫血、铁粒幼细胞性贫血、海洋性贫血　　2)白细胞计数、分类和血小板计数：贫血同时有白细胞和血小板减少，提示具有细胞性贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、急性白血病和骨髓增生异常综合征。　　3)网织红细胞计数：是判断骨髓造血情况最有价值的指标，正常值为0.005～0.015。骨髓造血障碍性贫血的网织红细胞计数常减低，而溶血性贫血及造血原料缺乏治疗后则升高。　　4)血涂片观察红细胞大小和形态：红细胞呈小球形提示为遗传性球形红细胞增多症;中心浅染，提示缺铁;破碎和畸形红细胞，考虑微血管病性溶血，如尿毒症、中毒、败血症等。　　(2)尿液检查：尿常规异

7、常伴贫血，提示肾性贫血;尿潜血或含铁血黄素试验(Rous试验)阳性，提示血管内溶血;尿胆红素阴性而尿胆原强阳性，提示溶血性贫血。　　(3)粪常规：潜血阳性提示有消化道出血，必要时可进行对虫卵的检查如钩虫病。　　(4)骨髓的检查：是了解骨髓造血功能必不可少的方法，有助于诊断白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化症、骨髓异常增生综合征等。还可进行骨髓铁染色，了解体内铁的情况。　　(5)各种溶血性贫血的诊断　　1)红细胞膜缺陷：红细胞脆性增高，提示遗传性球形红细胞增多症;酸溶血试验、蔗糖水试验和Rous试验阳性