宫颈妊娠的概述

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1、宫颈妊娠的概述宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低但危险性很高的妊娠类型，其发病率占妊娠总数的1‰～1/10万，在异位妊娠中其发生率1％〔1〕，随着IVF-ET技术在世界范围内广泛应用，宫颈妊娠的发病率较前明显升高〔2〕。1宫颈妊娠的定义宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内，在组织学内口水平以下，并在该处生长发育。2宫颈妊娠的病因宫颈妊娠的病因尚不清楚，可能与下列因素有关：（1）受精卵运行过快，在其具有种植能力以前已进入宫颈管，在此种植生长发育。（2）人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器使用子宫内膜受损或官腔内环境改变，影响孕卵的正常着床。（3）子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤引起宫腔形态改

2、变、内分泌失调等。（4）不孕症治疗后的妊娠，尤其是辅助生殖技术的应用，在IVF-ET的妇女中宫颈妊娠的发病率升高〔3〕。（5）其他因素：特异性感染。经产妇，胚胎异常，吸烟，阴道冲洗，口服避孕药等。3宫颈妊娠的临床表现及诊断1978年以前宫颈妊娠的术前诊断率极低，几乎所有患者都被误诊为不全流产，在行刮宫术时引起致命的大出血。随着妇科医师对宫颈妊娠的认识及各种辅助检查，特别是阴道B超的应用，使早期诊断率明显提高〔4〕。3.1临床表现（1）有停经史及早孕现象，妊娠试验阳性。（2）在妊娠早期，其症状和流产相似，常表现为停经后有不规则阴道流血，开始流血量少，逐渐增加，严重时可表现为突然大量持续

3、性阴道流血，这是因为宫颈管内缺乏平滑肌组织，收缩力差，而且对缩宫素无效，血窦开放时多不能自动闭合止血，而出现难以控制的大出血以至于休克，甚至危及生命。（3）大多数没有痉挛性腹痛，这是宫颈妊娠的特点。（4）有时患者可因为宫颈迅速扩张伴轻微的小腹坠痛、腰背痛、泌尿系统刺激症状。（5）多见于经产妇，有人工流产史、宫腔操作史（剖宫产、IUD）及IVF史等患者。3.2妇科检查（1）宫颈软且变薄，宫颈膨大呈圆锥状大于宫体；（2）宫颈外口稍扩张，呈内陷的小孔状，边缘薄、充血，有时宫颈外口可见血凝块堵塞，宫颈内口紧闭；（3）宫颈与宫体相连呈桶状甚至上小下大呈葫芦状。3.3B超检查吴钟瑜〔5〕提出妊娠

4、的超声诊断标准为：（1）子宫体正常或略大，内含较厚的蜕膜；（2）宫颈膨大如球，与宫体相连呈沙漏状，宫颈明显大于宫体；（3）宫颈管内可见变形的胚囊，如胚胎已死亡则结构紊乱，光团及小暗区相间但以实性为主；（4）子宫内口关闭，胎物不超过内口。3.4血β-HCG测定宫颈妊娠时血β-HCG的水平高低不一，由于宫颈血运差，宫颈妊娠48h时血β-HCG滴度50％〔6〕。3.5宫颈妊娠临床诊断标准（1）停经一段时间后，出现阴道流血，一般无急性腹痛；（2）宫颈软，不成比例的增大，其大小可大或等于宫体的大小。宫颈内口紧闭，宫颈外口部分扩张；（3）血β-HCG水平升高；（4）B超检查提示胚胎完全种植在宫颈

5、管内。3.6病理诊断标准（1）胎盘种植处必须有宫颈腺体存在；（2）胎盘与宫颈应紧密接触；（3）全部或部分胎盘组织必须位于子宫血管进入子宫的水平以下，或者在子宫前后腹膜反折水平以下；（4）宫腔内无妊娠产物。4鉴别诊断4.1与非妊娠性疾病的鉴别如宫颈肌瘤、子宫黏膜下肌瘤、宫颈癌等，根据停经史、妇科查体、血β-HCG、B超即可鉴别，必要时病理检查证实。4.2与妊娠相关疾病鉴别如难免流产的鉴别主要通过B超或彩超来鉴别。宫颈妊娠时内口关闭，胎物不超过内口；而难免流产时宫腔内胎物部分或全部落入颈管，声像图上可见内口扩张、颈管内见胚囊或回声紊乱结构，而宫颈肌层回声无明显改变；尤其是彩超多普勒检查时

6、宫颈局部无宫颈妊娠时胎盘着床部位的相应变化。5治疗既往，宫颈妊娠往往因为盲目刮宫而造成大出血，而不得不切除子宫，给妇女身心造成影响。近年来，由于超声技术的进步及广泛应用，宫颈妊娠的病死率由过去的40％～50％已降至现在的0～6％〔7〕，但宫颈妊娠治疗的关键还在于早期诊断、早期治疗。5.1保守治疗5.1.1甲氨蝶呤（MTX）杀胚治疗MTX是一种细胞毒性药物，可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。MTX的临床适应证：Hung等〔8〕总结了1983～1997年48例宫颈妊娠病例并进行分析，提出了适于MTX治疗的指标：（1）血β-HCG值10000mIU/ml；（2）妊娠

7、9周；（3）胚体长（胎头至胎臀长度）10mm；结合上述结果发现，胎心有无不影响MTX的治疗效果。方法为：MTX1mg/kg，im.qod×3～4次，肌注MTX24h后四氢叶酸6mg，im.解毒。实践证明，化疗过程中副作用小，不良反应轻。MTX总量一般不超过150～200mg。停药后复查B超及血β-HCG值，必要时清宫。能显著降低血β-HCG值，减少清宫术中的出血量。5.1.2结晶天花粉局部注射治疗将结晶天花粉2.4mg于宫颈3、9点处注射，有效率、尿HCG