血管舒张性休克及血管加压素在治疗中的应用

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1、血管舒张性休克及血管加压素在治疗中的应用ok3V之间,细胞膜的去极化使电压依赖性钙通道开放,细胞浆内钙离子浓度增加,血管收缩[12]。相反,细胞膜的超级化使电压依赖性钙通道关闭,细胞浆内钙离子浓度减少,血管舒张。另外,持续的血管收缩需要细胞外钙离子进入细胞内,细胞膜超级化可阻止血管的收缩,在各种不同的离子通道中,钾离子通道对细胞膜静息电位影响最大,目前已知在血管平滑肌细胞膜上有四种钾离子通道[13],其中对ATP敏感钾通道的研究较为广泛和深入。ATP敏感钾通道的开放导致细胞内钾离子外流,细胞膜超级化,阻止细胞外钙离子的内流。这是二氮嗪等ATP敏感钾通道激动剂能够抑制儿茶酚胺和

2、血管紧张素II所致的血管收缩的原因。正常生理状态下ATP敏感钾通道是关闭的,在组织中毒、细胞缺氧的情况下,细胞内ATP、氢离子、乳酸浓度增加,激活ATP敏感钾通道,血管舒张[14]。在感染中毒、内毒素血症、出血性和心源性休克晚期都有可能因ATP敏感钾通道的激活出现血管舒张性休克。体内一些神经体液因子如心房钠肽素、腺苷等也能激活ATP敏感钾通道,感染性休克、出血性休克和心源性休克时血浆内此类因子明显增加[15],另外血浆内NO的增加通过cGMP激活ATP敏感钾通道[16]。2.2NO合成的增加NO即血管内皮细胞舒张因子,不仅能导致低血压而且使机体对缩血管药产生耐药性。在感染中毒

3、性休克病人的血浆中,NO的浓度明显增加[17],感染中毒性休克、出血性休克失代偿期NO诱导型合成酶过度表达,这在血管平滑肌细胞和内皮细胞中表现尤为明显,目前NO诱导型合成酶的表达机制不十分清楚,可能跟L-6、L-1、和肿瘤坏死因子等细胞因子有关[18,19]。NO合成酶抑制剂可以使感染中毒性休克和出血性休克失代偿期病人血压升高[20,21]。在血管舒张性休克的病人,NO可能是激活了肌球蛋白磷酸酯酶。另外,它能激活钙敏感钾通道[22]。在正常生理状态下,儿茶酚胺、血管紧张素转换酶抑制剂作用于血管平滑肌上的受体,钙离子大量内流,血管收缩。同时,钙敏感钾通道开放,细胞膜超级化。防止

4、血管平滑肌过度收缩。NO通过两种机制激活钙敏感钾通道:1直接使通道亚硝基化2激活cGMP依赖蛋白激酶。2.3血管加压素的减少血管加压素的作用主要是调节体内水平衡,同时参与心血管系统的功能调节,在压力感受器调控下分泌,收缩血管平滑肌,肾脏集合管调节血管加压素的浓度范围在1-7pg/ml之间,在高浓度的情况下(10-200pg/ml)才能发挥缩血管效应。正常生理状态下,血管加压素对动脉血压的调控作用很小。但在低血压状态,如出血或感染中毒性休克时[23,24],垂体后叶大量分泌血管加压素,血浆浓度明显增加,在休克初始阶段,血管加压素与其它缩血管物质一起维持血压,随着休克的进一步恶化

5、,最初在血浆中的高浓度的血管加压素逐渐减少[25,26],在狗的出血性休克的的研究中发现,休克初期血管加压素平均血浆浓度超过300pg/ml,而正常情况下为5pg/ml,在持续一个小时的低血压状态后,血管加压素浓度下降到28pg/ml。同样,在在感染中毒性休克[27]、出血性休克晚期,在体外循环手术和安装左心辅助装置后引起的血管舒张性休克的病人[28],其血浆中的血管加压素浓度比休克初期都有下降。二血管加压素在治疗中的应用血管加压素用于治疗尿崩症已超过半个世纪,但它在心血管方面的作用一直很少引起人们的注意。直到最近,血管加压素的抗休克作用及它对心跳骤停的治疗作用才逐渐引起人们

6、的兴趣。1血管加压素的合成和释放血管加压素是一种九肽,在下丘脑的视上核和室旁核巨细胞神经原合成。它的生成依赖于血管加压素染色体的转录。在机体血浆高渗状态、低血压和低血容量时,巨细胞神经元产生动作电位,钙离子内流,导致血管加压素神经内分泌颗粒的释放。酸中毒、疼痛、组织缺氧、高碳酸血症和呕吐也能刺激血管加压素的合成和释放[29]。血管加压素的贮存够数天的消耗,长时间的休克状态可使血管加压素耗竭。无论是动物或者人类在休克初期血中血管加压素显着上升,但随着休克状态的持续,血中血管加压素的浓度明显减少。其原因可能有三,首先是神经垂体贮存的血管加压素的耗竭,其次是自主神经调节失常或是高浓

7、度的去甲肾上腺素对血管加压素释放的抑制[30,31],最后是NO抑制血管加压素的合成[32]。抗利尿激素在肝脏和肾脏被迅速代谢,其半衰期为10—35分钟[33]。在夜间,人的血管加压素水平在0.5—5pg/ml[34,35],脱水状态下,血浆晶体渗透压上升,血管加压素可达到10pg/ml[36],急性休克状态下,最高可升至1000pg/ml[37-39]。在长时间的感染中毒性休克时,血管加压素可下降到3.1pg/ml[27]。2血管加压素在感染中毒性休克病人的应用1997年,Landry[40]首先提出