北京大学第一医院丁燕生

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1、北京大学第一医院丁燕生快速心律失常药物治疗进展与选择应用我们面对何种心律失常室性心律失常(特发性·器质性）--猝死心房颤动扑动--致残致死室上性心动过速各类期前收缩心律失常处理的原则用药前首先明确：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原则：——基础疾病和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合药物心律平（Ⅰ类药系列）索他洛尔阝-阻断剂胺碘酮Dronedarone决奈达隆器戒起搏器（ICD）射频消融我们手中有几种武器应对心律失常治疗现状药物治疗介入治疗外科治疗阵发性室上

2、性心动过速心房颤动室性心动过速心室颤动满意不满意治疗方案房颤预后与转归房颤导致的临床事件临床事件房颤患者1死亡死亡率增加2倍2卒中（缺血性和出血性）风险增加且程度更重3住院率住院率增加4生活质量和运动能力不同患者差异显著（无影响至显著影响），可由于心悸和其他房颤相关症状导致抑郁5左室功能不同患者差异显著（无影响至心动过速心肌病伴急性左心衰）新指南首次把“住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标房颤相关症状评分房颤相关症状的评分——EHRA评分房颤相关症状分级（EHRA评分）EHRA分级EHRAIEHRAIIEHRAIIIEHRAIV无症状轻微症状，日常活动无影响严重症状

3、，日常活动受影响致残性症状，不能从事日常活动EHRA：欧洲心律学会1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效2010ESC指南重要更新选择节律控制的原则缓解症状首要目标心率控制松弛有度对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的；对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，体力活动时若心率过快需行运动试验及24h动态心电图检查。药物选择包括β受体阻滞剂、

4、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率选择节律控制的原则（1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状（2）AAD维持窦律的效果有限（3）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不是消除房颤（4）一种AAD无效时可换用其他AAD（5）药物的促心律失常效应和心外不良反应常见（6）同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性。对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患者），通常不需要接受抗心律失常药物（AAD）治疗房颤转复药物选择胺碘酮新发房颤的药物转复及药物剂量药物初始剂量后续剂量危险5mg/kg静脉注射（>1小时）50mg/h静脉炎、低血压、心室

5、率减慢、房颤转复时间长氟卡尼2mg/kg静脉注射（>10分钟）或口服200-300mg不适用1mg静脉注射（>10分钟）如未转复间隔10分钟后1mg静脉注射（>10分钟）2mg/kg静脉注射（>10分钟）或口服450-600mg心律平伊布利特维那卡兰3mg/kg静脉注射（>10分钟）如转复间隔15分钟后2mg/kg静脉注射（>10分钟）不宜应用在有明显器质性心脏病的患者；延长QRS间期而使QT间期延长；可使房颤转为房扑且1:1下传而加快心室率不宜应用在有明显器质性心脏病的患者；延长QRS间期；轻微减慢心室率，但可因房颤转为房扑且1:1下传而使心室率加快使QT间期延长并导致TdP；

6、出现异常T-U波；减慢心室率截止目前仅在临床试验中被评估；近期被批准使用房颤复发的转复房颤复发（<48小时）血流动力学紊乱器质性心脏病电复律是否否是静推胺碘酮静推氟卡尼静推心律平静推伊布利特节律控制与室率控制原则适当的抗血栓治疗临床评估阵发持续永久节律控制心率控制长程持续节律控制无效症状存在无器质性心脏病基础房颤药物选择待定的决奈达隆氟卡尼心律平索他洛尔胺碘酮迷走神经介导丙吡胺正常或轻度器质性心脏病肾上腺能介导Β阻滞剂索他洛尔决奈达隆合并器质性心脏病房颤药物选择无或轻微心脏病变显著的心脏病变预防重塑ACEI/ARB/他汀/β受体阻滞剂（无禁忌症时）治疗潜在病变，预防/逆转重塑AC

7、EI/ARB/他汀/β受体阻滞剂（无禁忌症时）高血压冠心病心衰左室肥厚无左室肥厚稳定的NYHAI/IINYHAIII/IV或不稳定的NYHAII决奈达隆/氟卡尼/心律平/索他洛尔决奈达隆决奈达隆/索他洛尔决奈达隆胺碘酮胺碘酮胺碘酮控制心室率药物依照生活方式及潜在疾病选择药物房颤不活跃的生活方式活跃的生活方式相关疾病无或高血压心衰COPD地高辛Β阻滞剂地尔硫卓维拉帕米地高辛Β阻滞剂地高辛地尔硫卓维拉帕米地高辛选择性Β1阻滞剂胺碘酮仍是节律控制的一线选择根据原发心脏疾病，以下药物均可