右肱骨多病灶慢性低毒性骨髓炎1例及文献综述

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1、右肱骨多病灶慢性低毒性骨髓炎1例及文献综述张韬　祝少博　罗维富　刘超　郭乐运【关键词】右肱骨　骨髓炎　　1病例摘要　患者，男，25岁，2009年2月9日因骑摩托车摔伤致右上臂剧烈疼痛，活动受限，急被他人送至当地医院，X线片示：“右肱骨骨折（病理性）”(如图1)，后转入本科，门诊以“右肱骨病理性骨折”收入。专科检查：右上臂中上1/3处外展畸形，稍肿胀、压痛，可扪及骨擦感，并可引出异常活动，皮肤未见明显红肿及浅表静脉曲张，患肢末梢血供正常，感觉、运动可。患者于2008年9月份左右无明显诱因出现右上臂胀痛

2、，劳动后加重，休息后缓解，反复发作，无发热及局部红肿等症状。未作特殊检查及处理，后自行好转。实验室检查无异常。完善相关检查后患者于2009年2月13日在右臂丛麻醉下行右肱骨病理性骨折切开复位内固定术+病灶清除术，术中用刮匙清除病灶内的病变组织见淡黄色坏死物质、肉芽组织，无明显脓性分泌物及干酪样物质，术后病检结果示“（右骨干病灶）送检骨髓及少许增生之纤维结缔组织，部分组织呈纤维增生，并少许变性组织，炎性细胞浸润。结合临床，考虑为慢性骨髓炎。”（图2）。　2讨论　慢性骨髓炎常为多种细菌混合感染所致，但金

3、黄色葡萄球菌仍是其主要的病原体〔1〕。不过近年来，由于抗生素的滥用，细菌性状发生了明显的变化，耐药菌种不断增加，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、绿脓杆菌、大肠杆菌的耐药菌株等。DaurelC等〔2〕通过对金葡菌的两个基因型（S.aureusRN4220及其衍生物S.aureusmutL）的研究，发现细菌超基因型的突变与细菌的耐药性关系密切。这些原因导致慢性骨髓炎的发展和转归也随之发生改变，除常见的慢性骨髓炎表现和局限性低毒性骨脓肿（Brodie骨脓肿）以及硬化性骨髓炎（Garre’s骨髓炎）

4、的表现外，不典型改变也呈现出增加的趋势〔3、4〕。其中，慢性低毒性骨髓炎是慢性骨髓炎的一种特殊类型，由于骨髓炎致病菌毒力较弱或患者抵抗力较强，使得慢性骨髓炎的病灶被局限在小范围内长期存在，且因病灶较局限、毒性较小，故患者全身症状及局部症状与体征均不很明显。此类患者中，大部分病例血检可无异常发现〔3〕(本病例患者useruLM等〔8〕曾指出组织活检在诊断慢性骨髓炎中的重要性。因此需密切结合病史及影像学检查进行鉴别诊断，防止误诊。除了须区别于Bodie骨脓肿及Garre’s骨髓炎外，就本病而言，其与包括

5、骨囊肿、骨纤维结构不良在内的瘤样病变及骨结核的区别也要考虑。不过，相比较而言，骨囊肿常位于长管状骨的干骺端，髓腔常呈现中心性、单房性、椭圆形透亮区，边缘清晰而硬化，骨皮质有不同程度的膨胀变薄且越接近囊肿中心越菲薄，临床上两者均可有疼痛，但骨髓炎经抗炎后症状可缓解〔1、3〕。骨纤维结构不良是一种先天性疾病，多见于女性，其X线表现有：病变常位于髓腔内呈膨胀性溶骨改变，病变可成磨砂玻璃状改变，亦可为丝瓜瓤状、虫蚀状、硬化性等，有时伴囊状阴影，但很少见同一骨内多病灶跳跃的表现〔1、3〕。据此，一般不难与骨髓

6、炎相鉴别。骨干结核则多以单发为主且稍偏于骨干一侧，病灶多为单个圆形或椭圆形骨质破坏区，多无硬化边缘，儿童病人或机体抵抗力强、病变进展缓慢者，骨膜增生明显，骨质硬化，病变区骨干略膨胀增粗，与硬化性骨髓炎相似〔9〕。但骨与关节结核多伴有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等结核中毒症状。　慢性骨髓炎治疗措施是：彻底的病灶清除、合理的抗生素应用以及对骨缺损的合理修复。传统的骨缺损修复材料主要来自自体骨，其中不带血运的自体骨移植主要适用于小范围的骨缺损，最常用的自体骨为髂骨〔10〕。随着生物材料工程的发展

7、，骨移植替代材料如同种异体骨、异种骨以及人工骨和组织工程骨等也得到了广泛的研究与应用。在抗生素的应用方面，Shirtliff等〔11〕研究发现术后通过静脉用药2周后加口服抗生素具有疗效好且花费少的优点，而且使用时最好根据药敏试验选用，以期达到最佳的临床疗效。本病例患者，没有窦道形成，无脓性分泌物，软组织未受到病变的侵犯，术中彻底清除病灶后采用钢板内固定并植入异体骨修复骨缺损部位（图3）。因术后未作药敏试验，遂给予广谱抗生素治疗，术后未发生感染病灶复发或加重等不良后果。对于慢性低毒性骨髓炎的预后只要治

8、疗得当，一般可以获得良好的临床疗效，不过需要提醒的是：JellicoeP等〔12〕2008年报道了1例患有慢性复发性多病灶性骨髓炎(chronicrecurrentmultifocalosteomyelitis，CRMO)患者3.5年后发现该患者患有B细胞淋巴瘤。由于骨B细胞淋巴瘤初期的运动系统的表现类似于“CRMO”的表现〔12〕，故他们怀疑“CRMO”与骨B细胞淋巴瘤存在某种联系。而Catalano-PonsC等〔13〕通过对40名（男性34名，女性6名）平均年龄