浅析我国基本医疗保险制度存在的问题及原因

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1、浅析我国基本医疗保险制度存在的问题及原因摘要：本文以“2017年第1号公告：医疗保险基金审计结果”为基础，分析我国基本医疗保险制度运行存在的问题及原因，主要包括：医保基金支出使用不规范、中国7/vie　　医保制度衔接不到位、骗取套取医保基金屡屡发生、违规加价或收费现象丛生。在此基础上，本文提出了相关的浅薄建议。　　关键词：基本医疗制度；医保基金审计结果；思路与对策　　“2017年第1号公告：医疗保险基金审计结果”具体是指：审计署根据《中华人民共和国审计法》的规定于2016年8月至9月组织地方审计机关对基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行的专项审计

2、。此次审计结果，一方面，充分肯定了近年来我国基本医疗保险制度改革成效显著；另一方面，暴露了目前我国基本医保制度在建设过程中存在的一些问题。因此，本文将从审计结果出发分析我国基本医疗保险制度存在的问题及原因，并提出相关建议。　　一、我国基本医疗保险制度存在的问题及原因分析　　（一）医保基金支出使用不规范　　数据显示，有9个市级和24个县将医保基金挪用于对外借款等支出、8个省级、64个市级和186个县将医保基金用于其他社会保障等支出以及将医保个人账户资金提取现金或用于购买日用品等支出，涉及资金25.46亿元。究其原因，主要是监管水平不高，导致医保基金使用不规范，

3、使随意扩大医保基金支出范围、将医保基金用于非医疗支出等现象屡屡发生。　　（二）医保制度衔接不到位　　审计结果显示，有305万人重复参加基本医疗保险，其中仅重复报销医疗费用的就有5124人，涉及资金1346.91万元。主要原因是医保政策不完善，比如由于城镇居民医保政策与职工医保政策没有实现有效衔接，导致每年大学毕业生工作前是被城镇居民医保覆盖，而下半年签约公司后就会获得职工医保，从而导致其被职工医保和居民医保双重覆盖。[1]　　（三）骗取套取医保基金屡屡发生　　审计结果显示，有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式骗取套取医疗保险基

4、金，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金，涉及资金1009.18亿元。近年来，个人或医患合谋骗取医保基金的事件层出不穷，手段也是千奇百怪。例如，据新闻报道，郴州男子彭某共进行了三次骗保，第一次是通过购买医疗保险资料，另外两次他则是以两名病友的名义，采取同样的方式成功骗取医疗保险金，三次共套取现金5万元。个人骗保都可以产生如此大的破坏力，更不用说“医患合谋”的危害。该问题是保险制度本身、经办管理人员数量不足、异地就医报销机制不完善和监管机制不健全多方作用的结果。比如就保险制度本身而言，其本质上是在供需双方之间增设了第三方付费机制，然而随着基

5、本医疗保险保障程度的逐渐提升，导致个人和医院对医药费用的敏感度下降；更为严重的是，这种敏感度的下降提升了医院增加供给的动力，增加了患者接受更多不必要服务的需求，最终促使骗保久“治”无效。　　（四）违规加价或收费现象丛生　　结果显示，有474家医疗机构违规加价销售药品和耗材、1330家医疗机构违规收取诊疗项目费用、64个医保经办机构违规收取网络维护费，涉及资金12.41亿元。究其原因，一是监管机制不健全；二是我国民众对于医疗知识非常缺乏，因此造成信息不对称、过度医疗的问题，导致昂贵药物“有价有市”。这是因为医疗保险支付遵循“以收定支”的原则，当现有的基金收入小

6、于预计的基金支出，医疗保险基金可能成为一种稀缺的资源，容易促使“寻租”现象的发生。[2]　　二、健全我国基本医疗保险制度的思路与对策　　从医保审计显示的问题看，原因错综复杂、涉及利益主体众多，这就使完善基本医保制度显得极其重要。　　（一）加快完善基本医保基金监管制度　　积极加强医保经办机构的能力建设，努力控制医院的诱导需求和患者的道德风险。为此，国家可以支持商业健康保险机构的发展，鼓励其加入医保经办服务，使其在精算技术、专业服务和风险管理等方面的专业优势得以发挥，促使医保基金的监管力度得以提升。同时，国家也应加快完善医疗保险对医疗服务的监控机制，提高医保智能

7、监控的应用，争取早日实现对定点机构整个服务过程的监管，从而有效提升医保管理服务水平。就目前而言，尽快通过科学方法确定合理的基本医保支出标准，减少随意扩大医保基金使用范围行为的发生，对于规范医保基金的使用尤为迫切。[3]　　（二）大力推进基本医保制度的整合　　为避免城乡居民基本医疗保险制度覆盖人员重复参保的情况，政府应加快确定是以户为单位还是以人为单位的参保方式，使参保单位尽快统一。同时，政府应积极优化科学系统，对参与不同基本医疗保险的参保人员信息进行比对，以便提高识别重复参保人员的及时性。除此之外，政府还应加快对城乡居民基本医疗保险制度与职工医保制度覆盖人员

8、转移接续政策的研究，最大可能地降低重复参保率。　　（