膝关节镜下多种钢丝固定方法治疗胫骨髁间棘骨折

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1、膝关节镜下多种钢丝固定方法治疗胫骨髁间棘骨折章亚东侯树勋张轶超罗殿中史亚民【摘要】目的对胫骨髁间棘骨折采用关节镜下钢丝固定的微创手术治疗，探讨不同骨折情况各种钢丝穿入和固定方法，总结此种技术治疗胫骨髁间棘骨折的疗效。方法对15例胫骨髁间棘骨折采用关节镜下钢丝固定的微创治疗方法。根据骨折情况，固定方法包括单钢丝、多钢丝、三角形或交叉钢丝固定方式。术后早期膝关节功能锻炼。随访9～30个月。结果全部患者无感染等严重并发症。1例单钢丝固定者术后4个月钢丝自打结处断裂，骨折移位不明显；2例膝关节活动度受限，其中1例未完成康复

2、治疗，1例为陈旧性骨折。余患者功能恢复正常。结论为恢复膝关节稳定，避免髁间窝撞击等并发症，对明显移位的胫骨髁间棘骨折应早期实施固定治疗。比较开放手术，关节镜下微创手术具有创伤小、并发症少、利于功能恢复等优点。根据骨折情况，可采用单钢丝、多钢丝、三角形或交叉钢丝固定等方式。【关键词】胫骨髁间棘骨折关节镜微创外科内固定胫骨髁间棘骨折有移位者常需要手术治疗〔1-3〕。既往大多采用切开手术方式，手术创伤较大，功能锻炼困难。我们采用关节镜微创手术方法治疗胫骨髁间棘骨折，减小了手术创伤，利于功能恢复。在关节镜微创手术中，我们根

3、据骨折具体情况采用了多种钢丝固定方法，临床效果较好。　　临床资料　　1一般资料　　本组15例，男性9例,女性6例；年龄17～46岁，平均26岁。本组急性损伤12例(伤后3周内)，陈旧损伤3例(伤后1个月～3年，平均15个月)。合并损伤包括半月板损伤4例,根据伤情行半月板缝合或修整；内侧副韧带完全断裂2例，予以缝合修复；内侧副韧带不完全损伤3例，行石膏外固定治疗。　　2手术方法　　2.1骨折断端清理采用硬膜外联合腰麻的麻醉方式，标准关节镜膝前内、外侧入路。常规检查合并损伤，明确骨折移位情况（图1a）。新鲜髁间棘骨折简

4、单清理骨折端之间的血肿和嵌入的软组织。陈旧性骨折需清理骨折端之间的瘢痕组织，用刨削器和磨头清理骨折断面至有点状出血。　　2.2骨折固定方法利用钢丝压紧固定近端（与前交叉韧带相连）骨折块。根据骨折具体情况，钢丝在关节内的走向可以从髁间棘后内到前外，或反之从后外到前内。钢丝可穿过骨折块，也可经过骨折块边缘穿出。单一较大骨折块可采用单钢丝固定。如单钢丝固定骨折块位置不满意可采用多钢丝固定。对粉碎性骨折采用三角形或十字交叉钢丝固定方式。本组病例单钢丝固定7例(图2)，多钢丝固定5例，三角形固定2例(图3)，交叉钢丝固定1例

5、。　　2.3钢丝固定操作步骤确定关节内钢丝出入的两个位点，用关节镜定位器分别向两位点制作骨道(图1b)。“固定钢丝”双折穿入一个骨道至关节内，经过骨折块上方拉出皮肤切口。“牵引钢丝”双折穿入另一骨道并自同一个皮肤切口拉出。在皮肤外面将2根钢丝用粗丝线连接，回拉“牵引钢丝”，将“固定钢丝”导入第2骨道拉出至胫骨近端出口。复位骨折块，屈膝30°位拉紧“固定钢丝”两端，在胫骨结节内侧骨面打结(图1c)。　　图1a胫骨髁间棘骨折关节镜下图像（略）　　图1b关节内定位器确定固定钢丝穿入位置（略）　　图1c关节镜下完成钢丝固定

6、胫骨髁间棘骨折（略）　　图1关节镜下钢丝固定胫骨髁间棘骨折（略）　　图2关节镜下单钢丝固定胫骨髁间棘骨折X线片（略）　　图3关节镜下三角形多钢丝固定胫骨髁间棘骨折X线片（略）　　3术后处理　　术后用膝关节支具固定患肢于伸膝位。术后1天即开始下肢肌肉等长收缩训练；术后2周进行伸屈膝功能练习，并逐步加大训练幅度；术后3周患肢开始负重；术后6周，患肢完全负重。根据复查情况9～12周去除保护性支具，并可逐步恢复体育运动。一般术后半年以上去除固定钢丝。　　结果　　本组病例无感染、骨不愈合等并发症。随访9～30个月，平均13个

7、月。1例单钢丝固定患者术后4个月钢丝自打结处断裂，X线片显示骨折移位不明显，去除钢丝，无明显膝关节不稳定和其他症状。1例陈旧性骨折关节不稳定症状消失，但术前已存在的膝关节疼痛症状未完全缓解。2例膝伸直功能轻度受限（1例呈5°屈曲位，1例呈10°屈曲位），其中1例未完成康复治疗；另1例系陈旧性骨折（伤后1年5个月）。其他患者无膝关节不稳定症状，患肢功能恢复正常。术后Lysholm评分为81～98分(平均91.2分)；其中急性损伤者平均为94.6分，陈旧性骨折者平均为87.8分。　　讨论　　胫骨髁间棘骨折治疗不当可能导

8、致前交叉韧带松驰失效和髁间棘抬高，形成髁间窝撞击现象。因此，治疗中必须恢复前交叉韧带的长度和骨折块的正确位置。关于骨折的复位，目前较一致的观点是，对移位骨折闭合复位风险很大，难以达到复位目的并可能使治疗完全失败〔4〕。胫骨髁间棘骨折闭合复位失败的主要原因可能是软组织或软骨嵌入，尤其是内侧半月板前角的嵌入〔5〕。也有作者提出撕脱的骨块与前交叉韧带和外侧半月板相