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1、胆囊十二指肠内瘘的临床诊治ok3irizzi综合征”,遂不在此文讨论之列。近年来,对胆囊结石均采取较为积极的手术治疗方法,随着医疗水平的提高,以及大量有效抗生素的应用,胆囊十二指肠瘘患者已经日趋减少;但在城市低收入人群中以及偏远农村医疗水平较低的地区,本病仍时有发生。本组就有2例系笔者近期在农村基层医院会诊手术时所遇到的。由于本病的诊治过程复杂,极易发生误诊、医源性损伤及复杂严重的术后并发症,故笔者认为有必要对此类疾病加以总结并提高认识。3.1发病机制从病因学角度来看,笔者查阅到的各种国内外文献,均未见到有实验动物病理学模式来验证此病的发病机制,专家及大多数文
2、献作者的观点是:胆囊结石嵌顿于胆囊颈部引发急性梗阻性胆囊炎,炎症侵及胆囊浆膜之后,附近脏器与之粘连、包裹,随着胆囊炎症的持续,胆囊内压力逐渐增加,导致结石压迫胆囊及与之粘连的脏器壁层,引发炎症、水肿、血液循环障碍、坏疽并穿孔所致[2,3]。部分胆囊结石可以通过瘘孔进入附近炎症粘连的胃肠道,而胆汁通过瘘孔进入胃肠道后,胆囊内压力减低,胆囊可出现萎缩,其急性炎症的症状趋于部分缓解。但胆囊结石和炎症的根本问题并未解决,患者仍然有持续的疼痛(上腹部疼痛及背、肩部放射痛),以及恶心呕吐甚至呕血、黑便等上消化道出血症状。所以,此类患者仍需要接受外科手术治疗才能真正解除病患
3、。3.2诊断本病术前确诊一般较为困难,多数情况下,临床医师会将其与单纯的胆系结石及急、慢性炎症相混淆。因胆石症的症状与其他胃肠道疾病的症状类似,在通过常规B超检查明确有胆系结石后,临床医生往往主观上认为:所有的胃肠道症状,包括既往出现的上消化道出血表现,均系结石炎症所致。从而忽略了“胆内瘘”这一严重并发症存在的可能。本组9例胆内瘘患者,仅有2例术前接近确诊(术前临床讨论时,有讨论者提出高度怀疑,但由于患者病情紧急、经费紧张,故未完善相关检查以明确临床诊断)。因而笔者建议:对于那些胃肠道症状非常明显,有或者可疑有上消化道出血病史的患者,仍可采用如胃肠道B超、上消
4、化道钡餐、胆囊(道)造影等费用较低,病人乐于接受,又无明显损伤的检查作为筛选试验。通过筛选试验,对高度怀疑有胆内瘘的患者,可再采取有选择的特殊检查,如:胃十二指肠镜、ERCP、CT、MRI等相关检查以明确临床诊断。由于胆内瘘术前诊断的确诊率较低,术中探查就成为最终确诊的主要手段。3.3手术治疗3.3.1手术治疗的必要性胆内瘘是一种病理性胆汁引流通道,是原发病变发展演化而成的严重并发症,其引流作用不能导致疾病痊愈;相反,随着胃肠道炎症的加重,胆道逆行感染会加重原发病的病理改变,所以,应积极采取手术治疗。3.3.2术中探查对于术前反复发生胆囊炎、黄疸,且有或可疑有
5、上消化道出血病史的患者,术中探察发现胆囊萎缩、胆总管扩张,胆囊与周围脏器粘连明显者,手术者在思想上要高度重视,警惕有无胆内瘘这一并发症的存在!对于粘连致密无法剥离、解剖关系混乱不清者,可在找到胆囊后剖开,吸尽胆汁取出结石后,从胆囊内膜观察有无瘘管存在,必要时也可采用美蓝从胃管内注入,以检查胆囊内膜有无瘘口。3.3.3手术方法原则上是切除胆囊、修补瘘口、放置引流管。若事先安排的是腹腔镜手术,在初步探察后确认无法进行系统全面的探察及有效手术操作时,最好中转开腹(本组就有2例如此)。对于文献报道中,腹腔镜手术修补十二指肠瘘口的个案报道,笔者认为风险太大不甚妥当,还是
6、中转开腹为佳。至于具体手术方法,应当在遵循手术原则的基础上,仔细探查,慎重选择。手术操作应当轻柔仔细,尤其是在分离胆囊颈与十二指肠球后壁的粘连时,应该在麻醉松弛充分、肉眼直视的情况下进行。切勿在无法直视的情况下,仅凭手指探摸后即行锐性剪切,否则可能导致严重后果:本组9例患者,在手术过程中,分别有1例十二指肠损伤、2例胆总管损伤及1例门静脉轻度损伤,所幸均在术中及时发现,后续处理得当,才未造成严重后果。合并有胆总管结石等病变者,在患者的手术耐受力良好,麻醉松弛充分,生命体征平稳的情况下,应该一并解决,手术方式可视具体情况而定,必要时可采用胆肠Roux-en-Y吻
7、合术等。对于术中出现不明原因的胆汁渗漏时,应当探察胆总管,应用胆道镜、术中造影等手段来确定胆漏的原因和部位,以便做出相应的处理。术后应放置充分的腹腔引流管(必要时可考虑采用双套管引流)及胆总管T管引流,切勿过于自信而省略此步骤。有文献报道[4],胆囊十二指肠瘘患者,术中虽经修补,但术后并发十二指肠瘘口破裂,由于腹腔引流不畅,大量十二指肠液进入腹腔,引发严重感染导致术后死亡的,应当引起术者高度重视。[
