粘连性肠梗阻外科处理的探讨

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1、粘连性肠梗阻外科处理的探讨【关键词】肠梗阻　　1995～2004年共收治机械性肠梗阻265例，其中粘连性肠梗阻193例(72.8%)，现对发病机制及处理问题进行探讨。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组193例，男134例，女59例；年龄14～76岁，平均34.5岁，50岁以上106例(54.9%)。发病至入院时间2h～3天，其中8h以内92例，24h以内69例，48h以上32例。发病前有腹部手术史者164例(84%)。根据病史、体检，结合实验室检查，临床诊断为单纯性肠梗阻148例，绞窄性肠梗阻45例。　　1.2治疗情

2、况　　单纯性肠梗阻入院后均先采用非手术治疗，经观察46例症状消失，达到临床治愈。102例症状无缓解或观察中病情加重而中转手术。45例绞窄性肠梗阻均施行手术。本组手术治疗共147例(76%)。　　1.3术中发现　　病变多发生在回肠远端及盆腔部，距盲肠100cm以内120例，其他部位仅27例。形成粘连的因素：广泛紧密粘连47例，粘连束带压迫34例，粘连折叠成角28例，复合性粘性(粘连+内疝或肠扭转)38例。术中发现肠坏死42例(28.5%)。　　1.4手术方式　　单纯粘连松解69例，粘连分解+肠切除端端吻合56例，粘连分解+肠

3、排列22例。手术病例均行肠减压术。　　1.5结果　　142例治愈，术后发生切口感染26例，腹腔脓肿7例，切口裂开4例，肠瘘2例。死亡5例，均为肠坏死穿孔病例，死亡原因为感染性休克合并多器官功能衰竭。　　2讨论　　2.1病因及发病机制　　(1)先天性因素：多由发育异常所致，如卵黄管退化不全、Meckel憩室和肠转位不全等［1］，在回肠与脐或回肠与盲肠之间形成粘连带或因胎粪性腹膜炎形成广泛粘连。(2)后天因素：如腹部手术、腹腔内感染、出血、缺血、异物、肿瘤、放射线损伤等。现已证明，肠管浆膜面和腹膜单层间皮细胞损伤的严重程度与粘

4、连之轻重呈正比，当浆膜和腹膜严重受损时，间皮细胞的溶纤维力明显下降，腹腔内浆液性渗液的吸收受到障碍，导致纤维素的形成而产生粘连［2］。目前因腹部手术而导致的粘连性肠梗阻已成为肠梗阻的主要原因。此外我们发现粘连肠管以回肠远端为多，其原因可能系回肠远端含有丰富的淋巴组织［3］，是腹腔炎症好发区域。肝脾损伤或胃十二指肠溃疡穿孔时，其渗出液和出血等可顺着系膜方向及右结肠旁沟流至右下腹，如未能清除，可形成纤维样粘连。(责任编辑：)　　2.2粘连形成的类型　　根据本组资料，将粘连性肠梗阻分为以下4种类型：(1)部分肠管紧密粘连成团，使

5、肠管扭曲、变窄影响肠管蠕动。(2)壁层腹膜与肠管点状或片状粘连，使肠袢折叠或牵拉成锐角。(3)肠管、肠系膜或网膜与腹壁粘连形成束带，直接压迫某段肠管。(4)肠管与某一点固定，导致肠袢扭转、卷曲或腹腔两点间粘连成环状，肠袢通过环孔形成内疝。前两者多为单纯性、不全性的，后2种多为绞窄性、完全性的。肠粘连的程度可分为3度：Ⅰ度：腹腔内仅有局限性的轻度粘连，用手指可轻易分开。Ⅱ度：腹腔内有广泛的粘连，并且有部分粘连分离困难者。Ⅲ度：肠管之间或肠管与腹膜有致密粘连，纠缠成团，分离困难。我们认为，粘连是产生肠梗阻的基础，当有肠内容物异

6、常增多、肠道炎症时，肠壁水肿、肠蠕动加速和紊乱、剧烈运动和突然体位改变时，肠梗阻极易发生。　　2.3治疗措施的选择　　患者具有肠绞窄或腹膜炎体征时，急症手术当无疑问。对于单纯性肠梗阻是否急诊手术，有时难于决断。我们认为，对部分发病时间较短、腹部体征较轻的患者，可试行非手术治疗。必须指出，非手术治疗并非观察患者等待其自行缓解，而是采取有效的措施，如纠正水电解质平衡失调、胃肠减压、液状石蜡油或中药胃管内注入、低压灌肠等，并进行严密的动态观察。如出现以下情况应考虑中转手术［4］：(1)非手术治疗48h无效者，梗阻超时48h后，肠

7、坏死率显著增高。(2)阵发性腹痛间隔时间逐渐缩短或持续性腹痛不缓解，腹胀逐渐加重者。(3)脉率快，血压有下降趋势。(4)胃肠减压液中可见血性液体或腹穿液呈血性。(5)肠型固定，不随体位而改变者。(6)X线透视肠腔液平逐日增宽者。　　2.4手术中应注意的几个问题　　尽量避开原切口，切口要足够大，使术野充分显露以防止医源性损伤。进入腹腔后，除应急处理外，首先探查回盲部，注意回盲部及盲肠是否扩张，用此来分辨梗阻部位是大肠还是小肠。同时探查诸肠袢及系膜的关系和扭转方向等。松解束状粘连时，应将其全部切除。为防止肠管浆肌层的损伤和肠管

8、破损，处理广泛粘连时提倡锐性剥离，应尽量避免推、撑等钝性剥离的手法。对于肠袢紧密粘连无法分离或分离后肠管多处破损者，如累及肠管不多，可予切除。为了减少肠内有毒物质的吸收，如判明肠管已经绞窄坏死，可在松解梗阻前行肠管切开减压，以免使毒素吸收加重术中或术后休克。术中对肠管生机的判断亦很重要，我院有2例肠坏死