基础护理学知识点辅导:护理病历一

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1、基础护理学知识点辅导:护理病历一  病人入院基本资料  张××  科别:内/外/妇  病室:13  床号:8  住院号:1234567  (说明:请在符合的项目后打“”没有符合的项目可以不选择)1.1一般资料  姓名 张××  性别 男 女  年龄 55岁  职业 教师  民族 汉    籍贯 辽宁   婚姻 已婚  文化程度 高中毕业  联系地址 北京东城区蒋宅口902号    主管医师 王××   责任护士 孙××  收集资料时间 1995.12.1  入院时间 1995.12.1  入院方式:步行 扶行 轮椅

2、 平车 担架 背入  入院诊断 肺炎(性质待查)  入院原因 (主诉+简要现病史)三天来高烧,最高达40℃,服退烧药后出汗多,体温下降,但不久又烧,并有咳嗽,痰不多,白色粘液,咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天,无效,胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影,伴有胸腔积液而住院治疗。  既往疾病史(医疗诊断+时间+是否治愈)40年前患过结核已治愈,做过阑尾切除术,无心脏病与糖尿病史  目前用药情况:无  有            过敏性:无  有药物名称剂量用法末次用药剂量和时间 青霉素400万单位Bid静点11月30日

3、4Pm,400万单位 过敏原 过敏反应药物:食物:其它:  家族史:高血压病 冠心病 中风 糖尿病 肿瘤病 结肠癌 癫痫 精神病 传染病    遗传病      其它 无  备注:母亲因高血压,脑出血,父亲因结肠癌去世1.2生活状况及自理程度  (说明:日常规律用“U”=usual表示,目前状况用“A”=actual表示,没有差别的打“√”)  1.饮食型态:   基本膳食:普食U 软饭 半流食  天 流食2天A 禁食  天    餐/日   膳食搭配:平衡膳食U 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪 素食        

4、治疗饮食  忌食  其它   食  欲:正常 增加 亢进  天/周/月  A下降/厌食3天/周/月   近期体重变化:无 增加/下降  kg/  月   咀嚼困难:无 有(原因  ,持续时间  )   其  它:  2.睡眠/休息型态:   休息后体力是否容易恢复:是  否(原因     )   睡  眠:正常 入睡困难 易醒 多梦 恶梦 失眠   辅助睡眠:无 药物 催眠术 准备睡眠环境 其它   其  它:偶而用舒乐安定助眠  3.排泄型态:   排  便:U次数0--1次/天 性状 软黄 正常/便秘/腹泻A(

5、量)其它便失禁 造瘘口(类型,能否自理)   应用缓泻剂:无 口服灌肠  栓剂  其它   排  尿:4~6次/天 颜色 浅黄 性状 清亮 量500-800ml/日       尿失禁 尿潴留 夜尿症(次/夜ml/夜)排尿时间延长        尿路中断 尿路感染 尿频 尿急 留置尿管 膀胱造数   其  它:发病来大便增多,每天4~5次,稀、无粘液,量不太多,小便量减少。  4.健康感知/健康管理型态:   吸  烟:无 偶尔吸烟 经常吸烟(年支/日 已戒年)   饮酒/酗酒:无 偶尔饮酒 经常饮酒(年两(ml)

6、/日度 已戒年)   药物依赖/药瘾/吸毒:无 有(名称年剂量/日)   参与危险的活动项目:无 有(项目)   遵循医嘱/健康指导:是 否(原因希望能早日恢复健康,不知怎么得的病)   寻求促进健康的信息:无 有(阅读有关书籍,多看报上的有关健康的内容)   生活方式:  5.活动/运动型态:   自  理:全部U 障碍A(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕)   活动能力:下床活动U 坐椅子 卧床(自行翻身/协助翻身)   活动耐力:正常 容易疲劳(描述)   步  态:稳 不稳(原因)   医疗/疾病限制:医

7、嘱卧床 持续静点 石膏 牵引 瘫痪(偏/单/截/交叉瘫)   辅助工具:无U 轮椅 拐杖 手杖 助行器 假肢 其它   其  它:1.3体格检查  T39.5℃  P92次/分  R21次/分  BP15/8KP  身高165cm  体重55kg  1.神经系统:  意识状态:清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 瞻妄 昏迷  定向力:准确 障碍 (自我 时间 地点 人物)  语言表达:清楚 含糊 不流利 语言困难 失语  其  它:  2.皮肤粘膜   皮肤颜色:正常 潮红 苍白 发绀 黄染 花斑 其它   皮肤温度:温 

8、凉 热 冷   皮肤干燥程度:正常 干燥 潮湿 多汗 其它   皮肤弹性:正常 松弛 紧张   完整性:完整 皮疹 出血点 破溃 脓疱 疖肿 皮下结节 环形红斑 瘢痕       褥疮(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度)(部位/范围)   伤口外观:敷料清洁干燥 渗出物 分泌物 红/肿 缝线反应(部位/范围)   眼  睛:清澈 流泪 发红 分泌物多 干燥   口腔粘膜:正常 

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