基础护理学知识点辅导：护理病历一

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1、基础护理学知识点辅导：护理病历一　　病人入院基本资料　　张××　　科别：内／外／妇　　病室：13　　床号：8　　住院号：1234567　　（说明：请在符合的项目后打“”没有符合的项目可以不选择）1.1一般资料　　姓名　张××　　性别　男　女　　年龄　55岁　　职业　教师　　民族　汉　　　　籍贯　辽宁　　　婚姻　已婚　　文化程度　高中毕业　　联系地址　北京东城区蒋宅口902号　　　　主管医师　王××　　　责任护士　孙××　　收集资料时间　1995.12.1　　入院时间　1995.12.1　　入院方式：步行　扶行　轮椅

2、　平车　担架　背入　　入院诊断　肺炎（性质待查）　　入院原因　（主诉＋简要现病史）三天来高烧，最高达40℃，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。　　既往疾病史（医疗诊断＋时间＋是否治愈）40年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史　　目前用药情况：无　　有　　　　　　　　　　　　过敏性：无　　有药物名称剂量用法末次用药剂量和时间　青霉素400万单位Bid静点11月30日

3、4Pm，400万单位　过敏原　过敏反应药物：食物：其它：　　家族史：高血压病　冠心病　中风　糖尿病　肿瘤病　结肠癌　癫痫　精神病　传染病　　　　遗传病　　　　　　其它　无　　备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世1.2生活状况及自理程度　　（说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打“√”）　　1.饮食型态：　　　基本膳食：普食U　软饭　半流食　　天　流食２天A　禁食　　天　　　　餐／日　　　膳食搭配：平衡膳食U　高蛋白　高碳水化合物　高脂肪　素食　　　　　　　　

4、治疗饮食　　忌食　　其它　　　食　　欲：正常　增加　亢进　　天／周／月　　A下降／厌食3天／周／月　　　近期体重变化：无　增加／下降　　kg／　　月　　　咀嚼困难：无　有（原因　　，持续时间　　）　　　其　　它：　　2.睡眠／休息型态：　　　休息后体力是否容易恢复：是　　否（原因　　　　　）　　　睡　　眠：正常　入睡困难　易醒　多梦　恶梦　失眠　　　辅助睡眠：无　药物　催眠术　准备睡眠环境　其它　　　其　　它：偶而用舒乐安定助眠　　3.排泄型态：　　　排　　便：U次数0--1次／天　性状　软黄　正常／便秘／腹泻A（

5、量）其它便失禁　造瘘口（类型，能否自理）　　　应用缓泻剂：无　口服灌肠　　栓剂　　其它　　　排　　尿：4～6次／天　颜色　浅黄　性状　清亮　量500-800ml／日　　　　　　　尿失禁　尿潴留　夜尿症（次／夜ml／夜）排尿时间延长　　　　　　　　尿路中断　尿路感染　尿频　尿急　留置尿管　膀胱造数　　　其　　它：发病来大便增多，每天4～5次，稀、无粘液，量不太多，小便量减少。　　4.健康感知／健康管理型态：　　　吸　　烟：无　偶尔吸烟　经常吸烟（年支／日　已戒年）　　　饮酒／酗酒：无　偶尔饮酒　经常饮酒（年两（ml）

6、／日度　已戒年）　　　药物依赖／药瘾／吸毒：无　有（名称年剂量／日）　　　参与危险的活动项目：无　有（项目）　　　遵循医嘱／健康指导：是　否（原因希望能早日恢复健康，不知怎么得的病）　　　寻求促进健康的信息：无　有（阅读有关书籍，多看报上的有关健康的内容）　　　生活方式：　　5.活动／运动型态：　　　自　　理：全部U　障碍A（进食　沐浴／卫生　穿着／修饰　如厕）　　　活动能力：下床活动U　坐椅子　卧床（自行翻身／协助翻身）　　　活动耐力：正常　容易疲劳（描述）　　　步　　态：稳　不稳（原因）　　　医疗／疾病限制：医

7、嘱卧床　持续静点　石膏　牵引　瘫痪（偏／单／截／交叉瘫）　　　辅助工具：无U　轮椅　拐杖　手杖　助行器　假肢　其它　　　其　　它：1.3体格检查　　T39.5℃　　P92次／分　　R21次／分　　BP15/8KP　　身高165cm　　体重55kg　　1.神经系统：　　意识状态：清醒　意识模糊　嗜睡　昏睡　瞻妄　昏迷　　定向力：准确　障碍　（自我　时间　地点　人物）　　语言表达：清楚　含糊　不流利　语言困难　失语　　其　　它：　　2.皮肤粘膜　　　皮肤颜色：正常　潮红　苍白　发绀　黄染　花斑　其它　　　皮肤温度：温　

8、凉　热　冷　　　皮肤干燥程度：正常　干燥　潮湿　多汗　其它　　　皮肤弹性：正常　松弛　紧张　　　完整性：完整　皮疹　出血点　破溃　脓疱　疖肿　皮下结节　环形红斑　瘢痕　　　　　　　褥疮（Ⅰ／Ⅱ／Ⅲ度）（部位／范围）　　　伤口外观：敷料清洁干燥　渗出物　分泌物　红／肿　缝线反应（部位／范围）　　　眼　　睛：清澈　流泪　发红　分泌物多　干燥　　　口腔粘膜：正常