厚朴在大承气汤中的配伍应用和地位

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1、厚朴在大承气汤中的配伍应用和地位【摘要】目的：探析厚朴在大承气汤中的配伍应用和地位。方法：以古今医家对厚朴在大承气汤中用法和用量的疑问为线索，从分析大承气汤中配伍厚朴的煎煮方法、用量和配伍作用，对厚朴在方中的配伍地位进行探讨。结论：厚朴在大承气汤方中的作用是其他行气药难以取代的，参考其用量和大承气汤的医方目的，作为臣药更为合适。【关键词】厚朴大承气汤配伍应用　　大承气汤是《伤寒论》中的重要方剂，被公认为攻下方剂的代表。后世医家对此方研究很多，同时一些医家也对方剂中的配伍提出疑问，而这些疑问主要集中在厚

2、朴及枳实的用法、用量上。　　1古今医家对大承气汤中厚朴用量、用法提出的疑问　　　　很多后世医家在应用中，对大承气汤进行化裁，如温病学派常加重芒硝用量，而减少厚朴、枳实的用量。　　1.1厚朴、枳实的用量应减少吴鞠通认为厚朴、枳实性燥，不利于燥结诸症，同时认为“热结旁流非气不通也”，故治疗阳明温病、热结旁流不用大承气汤而用重剂量调胃承气汤代之；并且凡使用大承气汤方时必减厚朴、枳实的用量，以防其燥性。张锡纯认为厚朴味辛又具透散之力，“能使人热汗出”，“与阳明病汗多者不宜，诚恐汗多耗津，将燥热益甚矣”，厚朴、

3、枳实“温燥相合即能化热”，“方中倍用之使倍于大黄，硝黄亦不觉其凉矣”。　　1.2厚朴有重要的作用有少数医家认为，厚朴在方中具有重要的作用，并且认为其在大承气汤中应作为君药看待。如《医宗金鉴》记载：“厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。”　　现代文献研究，也有人按照《脾胃论》记载“力大者为君”、“君药分量最重”的说法，认为厚朴和大黄共为君药，分别以枳实和芒硝为辅〔1〕。　　　　从上可看出，厚朴在大承气汤中的用量和配伍地位是存

4、有争议的。　　2从用量和煎煮方法方面分析厚朴　　2.1用量　　2.1.1量最大，但不能为君药厚朴在大承气汤原方中用量是大黄的两倍，其重要性可见一斑，故吴谦要以其为君药。然而《内经》记载“主病者为君药”，虽然君药的用量一般最大，但君药的确定关键是在“主病”。大承气汤证虽然可见“痞满燥实”，但以“燥实”为主，而且《伤寒论》以其“急下之”为治则，以“得下”为见效的标准，可见大承气汤以治疗“燥实”为主症。显然，大黄是攻下的主药；厚朴虽然对大承气汤的攻下作用有重要意义，但仍然要依靠大黄的攻下作用才能彰显其力，不

5、能为主攻。再者，厚朴之力远不如大黄峻猛，久煎后，更不能代表“急下之”的用意。故厚朴虽然用量最大，但药力不能任君药。　　2.1.2具有重要作用厚朴的用量大，也体现其重要的地位。如果在大承气汤中，厚朴的应用单纯为治疗非主要症状的“痞满”，其用量明显偏大；而且正如张锡纯所说“温燥化热”，又“能使人热汗出”，有伤津化燥之弊，更不宜大量。张仲景治疗“燥”偏重的调胃承气汤证时弃枳、朴不用，可见其燥性；治疗非急攻无“燥”症的小承气汤证轻用枳、朴，而大承气汤重用，可见其仲景用药虽见其燥性，但在大承气汤方中另有深意，非

6、重下不可。正如《医宗金鉴》所载“厚朴倍大黄……欲令大泄下也”，厚朴的作用与其说专为“痞满”而设，不如说为急攻而设，现代实验也表明，大剂量厚朴能够明显的增加大承气汤的攻下力。故张仲景知其易生燥，反而重用，因其在方中难以取代。　　2.2煎煮方法大承气汤的煎煮方法极为考究。现在大多数人认为，大承气汤攻下作用优于其它承气汤除了药味不同外，还有大黄后下。然而根据《伤寒论》记载：大承气汤“以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升”，大黄煎煮时间为三升水；小承气汤则“以水四升，煮取一升二合”。可看出，大

7、、小承气汤中大黄的煎煮时间相近，故大黄后下并不是大、小承气汤攻下力的差别，反而相比大承气汤中厚朴和枳实的时间显著增加，可见大承气汤煎煮方法不在大黄后下，而在于厚朴久煎〔2〕。厚朴与枳实的煎煮特点，见于久煎和去滓。药物煎煮时，凡欲取升浮、辛散、峻猛之性的药物不可久煎；反之推论，欲祛除药物上浮辛散和峻烈之性，可以通过久煎来完成，厚朴和枳实的用意大致如此。久煎之后，厚朴上浮之力减弱使之更偏重于下沉、行肠胃之气，上行辛散之力减弱而无“热汗出”之弊，峻烈之性得以缓解则温燥之性缓，去滓后使其气更加纯厚。总之，久煎

8、枳、朴，就是制约其燥烈之性，使之药性纯厚，便于掌握和大剂量使用。　　3厚朴在大承气汤中的配伍作用　　　　药物的功效是多方面的，在不同方剂中体现不同的作用。厚朴有燥湿消痰、下气除满的功效，《医学启源》记载其“其味俱厚，体重浊而微降”，辛能行气，苦能泻浊，入脾、胃、肺、大肠经，李杲在《脾胃论》记载其“能升能降”，故能上浮入肺治疗痰饮喘咳，中调脾胃化湿除胀满，下沉行气宽肠通积滞。厚朴在大承气汤作用偏重于下行。　　3.1与枳实相合行气破结，治疗痞满症的作用柯琴云