药品生产许可证申请表

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1、药品生产许可证申请表(换证)申请企业名称：（公章）填表日期：江西省食品药品监督管理局制3填表说明一、表一企业名称、注册地址、法定代表人、企业类型按工商行政管理部门核准的内容填写，须保持一致。企业负责人、质量负责人、生产负责人、质量受权人按食品药品监管部门核准或备案的情况填写。二、根据《国务院关于批转发展改革委等部门法人和其他组织统一社会信用代码制度建设总体方案的通知》（国发〔2015〕33号），自2015年10月1日起将推行实施社会信用代码。相关申请单位在按规定取得社会信用代码之前，本表中可暂时填写组织机构

2、代码。三、生产地址应按企业药品生产车间的实际地址填写。生产范围应按照《〈药品生产许可证〉生产范围填写规则》，结合相应的药品GMP认证范围填写。四、生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、千克等。五、本表一式一份，内容应准确完整，必须使用计算机打印，并提交与之一致的电子文件。电子表格可在省局网站下载最新版本。3表一企业基本情况企业名称     注册地址     社会信用代码     注册地址邮编     原药品生产许可证编号     企业类型三资企业外方国别或地区及名称     企业始建时间     

3、最近更名时间     隶属企业集团是口否口企业集团名称     社会信用代码     法定代表人     职称     所学专业毕业院校身份证号企业负责人     职称     所学专业     毕业院校身份证号质量负责人     职称     所学专业     毕业院校身份证号生产负责人     职称     所学专业     毕业院校身份证号质量受权人职称所学专业毕业院校身份证号职工人数(人)     其中：技术人员（人）     高级职称（人）     初中级职称（人）     研究生学历（人）   

4、  本科专科学历（人）     固定资产原值（万元）     固定资产净值（万元）     厂区占地面积（平米）     建筑面积（平米）     上年度产值（万元）     上年度利润（万元）     原料药注册品种数     制剂注册品种数     其他类注册产品数     常年生产品种数     联系人     手机传真固定电话     e-mail备注     3表二具备生产条件的生产范围生产地址生产范围年生产能力计算单位生产线(条)药品GMP证书编号认证范围                    

5、                                                                                                                                                                                                                                                                

6、    备注：     注：填写空间不够，可另加附页。5表三通过境外药品GMP认证(检查)情况认证(检查)名称认证(检查)范围通过认证(检查)时间认证(检查)机构名称国家(地区、组织)名称涉及品种名称备注                                                                                                                                                          

7、                                                                                                                              注：填写空间不够，可另加附页5表四：换发《药品生产许可证》审查意见表企业县级局审查意见拟换证生产地址拟换证生产范围日常监管机构（拟）日常监管人员（拟）单位(公章)年月日市局审查意见拟换证生产地址拟换证生产范围日常监管机构（确认）日常监管人员（确认）单位(公章)

8、年月日注：1、本表由药品监管部门填写。明确资料是否齐全，如有缺项须罗列。2、明确是否组织现场检查。如组织现场检查，应在审查意见栏中概述检查结果。3、本表涉及的各市、县局填写栏目，根据市、县局职责划分确定，由县级局提出建议，市局进行确认。如不涉及县级局，县级局可不填写。9