临床路径试点工作实施的几个关键问题宁康

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1、临床路径试点工作实施的几个关键问题宁康一、公立医院改革试点二、医疗质量的现状与缺陷三、临床路径的起源与发展四、临床路径的作用与意义五、临床路径管理的关键环节六、临床路径管理试点工作安排一、公立医院改革试点2010年2月23日下午召开公立医院改革试点电视电话会议，正式公布了《关于公立医院改革试点的指导意见》（4部分18条）《指导意见》确定的公立医院改革方向，核心就是一条：坚持公立医院的公益性质和主导地位。公立医院改革试点的政策框架概括为“一个目标、三个领域和九项任务”。一个目标：促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，做到安全上更有保障，质量上更加提

2、升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善；同时形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施，为全面推动公立医院改革奠定基础。三大领域一、完善服务体系，构建公益目标明确、功能完善、结构优化、层次分明、布局合理、规模适当的公立医院服务体系。二、创新体制机制，形成比较科学规范的公立医院管理体制、治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制。三、加强内部管理，提高公立医院运行绩效公立医院改革九主要任务（核心是6+1）一、改革公立医院服务体系。制定公立医院设置和发展规划；优化公立医院结构布局，加强县医院能力建设；建立医院之间、医院与基层医疗卫生服务机构之间的分工协调机制二、加强公立医院管理。实施临

3、床路径管理,探索单病种质量控制和单病种付费改革,推动医院提高绩效。三、建立住院医师规范化培训制度。研究建立法制化、可持续、适应我国国情的住院医师规范化培训制度，开展住院医师规范化培训四、加强城乡对口支援二、医疗质量的现状与缺陷高水平的技术传统意义上的医疗质量及时的诊断与治疗温馨舒适的就医环境良好的医患沟通高品质的医疗服务适宜的医疗价格良好的服务态度人性化的人文关怀美国凯撒医疗管理集团的宗旨：3条1212医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格13我国医疗质量管理

4、存在的缺陷13缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，评价和费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作14医疗质量缺陷的原因14医院和政府需要探索如何保证控制不合理医疗费用增长的同时促进医疗质量持续改进三、临床路径的起源与发展20世纪80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）。该制度下，同一种DR

5、Gs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。临床路径的起源与发展17在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的护士KarenZander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。18此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续

6、质量改进（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（ClinicalPathways）。在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。19临床路径定义临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时

7、间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。台湾在1995年推行了健康保险制度，病人医疗费用由按服务量计费(按量计酬制)的方式计算支付,转为总额支付制度,最后建立按件计酬制。医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，3～4年的时间中都取得了很好的效果。我国临床路径探索与实施现状212001以后,北京、天津、重庆、