低渗性昏迷误诊为脑卒中一例分析

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1、低渗性昏迷误诊为脑卒中一例分析【摘要】清醒的意识状态必须建立在大脑半球的认知功能与网状结构的觉醒机制之间完善的相互作用的基础上，而其赖以存在的物质基础为正常的神经系统的组织结够和正常的离子浓度及其细胞内外的梯度。【关键词】意识不清；低渗昏迷；电解质；离子浓度；神经系统兴奋；传导随着人们生活水平提高，医疗保健意识的增强，人口老龄化日趋明显，低渗性脑病患者日渐增加，认识和了解其病因、病理及预防措施尤为重要[1]1病例报告患者，张文英，女，68岁，市民。主因意识不清两小时由我院眼科转入我科。者入院前1天

2、，因左眼胀痛，伴头痛呕吐以青光眼收住我院眼科。给予甘露醇输液治疗后，患者眼痛头痛及呕吐症状好转，但出现意识模糊，答非所问。查体：血压正常，体型消瘦，左眼眼压偏高，双侧肢体活动轻度受限，,其它系统查体未见明显异常。请我院神经内科医生会诊后，查头颅CT未见异常。即以意识不清原因待查脑血栓形成？转入神经内科。患者发病后无咳嗽、咳痰、咯血发热及腹泻等症状，既往体健。入科后，因考虑脑血栓形成，继续给予甘露醇等降颅压补液药物。患者病情未见改善，反而由意识不清转为浅昏迷。向家属交代患者病危，并准备第二天复查头颅

3、CT。第二天复查头颅CT仍未见异常，但当天下午回报的生化报告提示患者为轻度低渗血症。血钠128mmol/l，血钾3.4mmol/l血浆总渗透压276mmol/l。即给予输入少量高渗盐水观察治疗，患者意识情况渐好转。继续治疗电解质恢复正常后，患者意识情况正常，四肢活动自如，各种反射正常。修正诊断为：①老年性青光眼。②电解质紊乱，低渗昏迷。2分析由于患者为老年女性，有头痛、眼痛、反复呕吐及静脉应用脱水药物的情况，故意识不清很容易诊为由于血容量不足而诱发的血栓性疾病。又由于第一次头颅CT时间距发病时间短

4、，缺血脑组织未完全坏死，所以可以显像正常，这又增加了诊断的难度。生化检查的回报给我们的治疗带来一线希望。随着诊断性治疗的进行，患者生化指标的恢复，其病情逐渐好转，证明了我们诊断的正确。3分析3.1反复呕吐、腹泻可使消化液大量丧失，从而引起脱水，或失液后经静脉输入葡萄糖多而补充电解质相对较少，致使细胞外液稀释，血钠降低引起低渗性脱水[2]。临床医生往往只注重原发病的诊断和治疗,而忽视电解质的紊乱[3]。3.2意识清醒是指心理活动正常的清醒状态，必须建立在大脑半球的认知功能与网状结构的觉醒之间完善的相

5、互作用。机体通过各种感官接受外界的适宜刺激，产生神经冲动，通过脑干的特异性上行投射系统传至大脑皮层，同时发出侧支到脑干网状结构联络区，再激活位于效应区中的上行网状激活系统，后者的兴奋向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散地投射至整个大脑皮层，对皮层的诱发电位产生易化作用，从而使皮层处于清醒状态。3.3各种感官神经冲动的产生，特异性上行投射系统的传导，上行网状激活系统的兴奋，丘脑非特异性核团的投射，皮层的诱发电位及其易化，整个这一神经系统电生理活动，均依赖于神经系统正确的除极及复极过程。3.4神经系

6、统正确除极复极过程的维持的物质基础，除正常的神经系统组织结构外，还有非常重要的一点，就是正常范围内的细胞内外各种离子的浓度。3.5轻度的低渗血症，这在一般人通过神经内分泌系统的调节，仍可将血浆渗透压维持于正常水平。3.6患者为老年女性，68岁。因呕吐致体液及电解质丢失，食水未进，使其体液及电解质未得到有效补充脱水药物的应用加速了体液及电解质的排泄，以及补液的不合理均导致了患者的体液电解质失衡。患者的低渗状态在一般人不会导致神经系统症状，但由于患者年事已高，身体的各项机能及神经内分泌调节功能减退，细

7、胞的代谢功能降低，以至于偏低的离子浓度不能维持正常的神经系统生理活动所需要的浓度梯度，致使外周各种感官的兴奋性下降，同时其兴奋不能很好的上传至大脑皮层，出现了昏迷的情况。双侧肢体活动的轻度受限、双侧巴宾斯基氏征阳性，均与大脑皮层及锥体束生理功能减退失去了对下位中枢的兴奋与抑制有关。4经验教训短时间的神经系统生理功能减退，是可恢复的。若时间太长，由于细胞内外离子浓度的变化导致细胞自溶，使神经系统的结构遭到破坏，其功能便很难恢复到正常水平。所以遇到意识不清的病人大家不妨先做个生化检查，以做到对患者的病

8、情胸中有数，这样在制定治疗方案时会更得心应手一些。