脑梗塞患者护理教学查房

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1、脑梗塞患者护理教学查房2016.6.24李目标：疾病知识1病情介绍2查体3护理问题、措施及评价4康复指导、出院宣教5常见病多发病三大死亡原因之一遗留瘫痪、失语等严重残疾社会和家庭带来沉重负担CVD脑梗塞的概念由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多重因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。病因(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病，数小时或1～2天内达到高峰。(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很

2、快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。临床表现先兆症状病人多在安静休息时发病，一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，常使人猝不及防。部分病人发病前有肢体麻木，说话不清，头晕，恶心，血压波动等短暂脑缺血的症状。一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。治疗重点超早期发病的6小时内。发病时间短，未形成脑梗死，是缺血性中风治疗的最理想时机。若用溶栓等治疗方法，病人可能完全恢复早期发病的6—72小时内。治疗目的是防止“中心梗死区”扩大。输液加口服药物改善梗死周边区供应，使其恢复正常。急性后期发病的72小时—1周内。治疗是改善水肿的脑组织。输液加口服药物使梗死区周边组织功能继续改善，是二级

3、预防开始的最佳时期。恢复期发病的一周后—6个月期间。许多病人还留有语言障碍、肢体障碍等。应防治危险因素，坚持用药以恢复功能、避免复发。后遗症期发病、治疗6个月后时期。该阶段病情改善缓慢，患者更应注意坚持药物治疗及控制危险因素，防止复发。病情介绍患者：陈丽、女性、69岁主诉：突发右侧肢体无力、活动不能伴言语含糊既往史：高血压10余年，脑梗塞5年，自服阿司匹林、倍他乐克。急诊行头颅CT示：脑萎缩、颅内多发腔梗。诊断：“脑梗塞、高血压”急诊给予：20%甘露醇250ml快速静点，留置尿管入科时间：2015年3月11日13:00，平车推入入院评估：神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵

4、敏，测T：36.1摄氏度、P：65次/分、R：18次/分、BP：179/98mmhg、SPO295%。跌倒坠床13分，压疮13分，日常生活能力15分护理查体：言语含糊，饮水呛咳，全身皮肤清洁完好，右侧肢体肌力1级，肌张力减弱，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。治疗及护理遵医嘱：内科一级护理，通知病危，持续低流量吸氧治疗：静点依达拉奉、诺可、法舒地尔、醒脑静等药物治疗。护理：管道护理，气垫床应用病情进展入院第2天:患者神清,言语含糊，右侧肢体肌力1级，HDA示：焦虑8分、抑郁7分，哇田饮水试验4级，遵医嘱鼻饲饮食入院第3天：生命体征平稳，给予言语、吞咽、肢体、膀胱肌功能锻炼（神经肌肉电刺激，空气压

5、力波等）入院第9天：言语清晰欠流利，HAD评定：焦虑7分，抑郁5分，吞咽功能2级，遵医嘱拔出胃管。右侧肢体肌力2级，留置导尿管通畅，尿液清亮淡黄，继续给予康复训练入院第13天：遵医嘱拔除留置尿管，患者可自行排尿入院第15天：患者情绪稳定，言语清晰欠流利，可进软食，右侧肢体肌力3级，遵医嘱通知患者出院，给予出院指导住院期间阳性体征查同型半胱氨酸：23.81umol/l颈动脉彩超示：颈动脉斑块形成；左侧椎动脉血流速度减低头颅MRI示：左侧基底节区亚急性期脑梗死，脑内多发慢性缺血灶，老年性脑改变护理查体护理查体患者入院第九天：心电监护示：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP：130

6、/72mmhg双眼无凝视，眼球无震颤，右鼻唇沟变浅左侧指鼻试验阴性，右侧无法配合吞咽功能：2级（少量流食，无呛咳，可拔除胃管）双侧肢体健反射正常，右侧肢体肌力2级，右侧深浅感觉较左侧减弱HAD评定：焦虑7分，抑郁5分护理诊断1.躯体移动障碍：与脑梗死损伤N引起偏瘫有关2.营养失调：与机体需要、疾病消耗有关3.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关4.有受伤的危险：与患者肢体肌力下降有关5.语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受损有关6.潜在并发症：窒息、坠积性肺炎、深静脉血栓、泌尿系感染、便秘、腹泻、废用性萎缩与长期卧床有关7.焦虑：与偏瘫失语有关6.知识缺乏：与对病情及治疗不了解有关护理目标患

7、者病情平稳，无压疮发生，全身皮肤完好右侧肢体肌力较前好转，无肌肉萎缩及关节畸形发生吞咽功能：可进少量的流食，无营养不良发生患者言语较前清晰患者无跌倒、坠床不良事件发生患者情绪稳定，HAD评定：焦虑7分，抑郁5分，无焦虑抑郁发生无泌尿系感染，患者可自行排尿患者及家属掌握康复锻炼方法首优护理问题首优：严密观察病情，保持皮肤完整性，肢体功能位的摆放护理措施：急性期：严密监测患者生命体征、意识、瞳孔的变化，定时给予翻