附件四：申报资料格式要求及材料装订顺序.doc

《附件四：申报资料格式要求及材料装订顺序.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、附件四：申报资料格式要求及材料装订顺序第一部分价格确认阶段须携带材料申请资料清单及格式要求（一）申请补标承诺函（二）补标价格确认表（三）法人授权书（四）周边省最新挂网价格申报表（一）申请挂网承诺函网上用户名：1申请补标承诺函致：甘肃省药品和医用耗材集中采购工作领导小组办公室在审阅了《甘肃省基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购实施方案（试行）》（甘发改社会﹝2011﹞854号）及《甘肃省实施<国家基本药物目录>（2012）版过渡期工作方案》（甘药采发﹝2013﹞1号）等有关规定，我方完全领会并了解相关规定要求。我方严格按照实施方

2、案及通知要求，申请承担“2011年基本药物申请撤废品规”的供应及配送工作，承诺确保贵省各级医疗机构的及时、保质、保量供应，尤其是基层医疗机构的配送供应。如不能按照规定比例（配送率不小于85%/月）供应，我方甘愿承担相应的处罚。我方保证所提供的所有资质证明文件和全部价格文件是真实的、合法的。我方明确知道提供以上虚假证明材料可能带来的一切不良后果，尤其是可能导致本公司将在两年内不能参加甘肃省组织的任何药品集中招标采购活动。申请人（盖章）法定代表人（签字）出具日期年月日1（二）补标价格确认表序号流水号药品通用名剂型规格包装单位包装数

3、量生产企业投标企业确认价（元）备注123456特别说明：确认价指企业在2011年基药投标时所报价格，确认价原则只能填2011年投标报价（保留小数点后二位0.01）（需特别注明）；但不得高于原报价，否则按弃标补标处理。**本表提交时需密封。企业名称（盖章）法定代表人(签字)被授权人(签字)联系电话2013年月日1（三）法定代表人授权书法定代表人授权书致：甘肃省药品和医用耗材集中采购工作领导小组办公室本授权书声明：位于（公司地址）的（公司名称）的（法定代表人姓名）代表本公司授权（被授权人姓名）为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产

4、（经营）的药品参加2011年基本药物申请撤废品规的补标集中采购活动，并在整个网上集中采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交企业资质和产品投标材料，确认补标相关信息，签订补标产品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明等材料真实、合法、完整、有效，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。本授权书于年月日签字生效，特此声明。授权期限为：2013年月日起至本次补标采购结束。授权期限内无特殊情况不变更合法代理人（被授权人）。企业名称（盖章）：法定代表人(签字)：被授权人(签字

5、)：联系电话：代理人（被授权人）居民身份证复印件粘贴处(正面)代理人（被授权人）居民身份证复印件粘贴处(反面)加盖单位印章1（四）周边省份最新挂网价格申报表周边省份最新中标或挂网价格申报表网上用户名：企业名称:（盖章）被授权人签字：联系电话：序号原流水号药品通用名剂型规格转换系数陕西宁夏青海新疆四川云南贵州补充1补充2补充312345备注：1.确认报价指价格确认表所报价格；2.周边省价格数据请填报对应省份中执行的最新中标或挂网价数据，省无中标数据的，填“0”；上述省（区）不足3家的，至少补充提供其它省份最新中标挂网价格数据至3

6、家以上。所填价格按转换系数对应零售包装价格填报（保留小数点后二位0.01）。1第二部分企业价格确认后拟定中标的须补充提供企业及产品资质材料（一）企业册1.必须提供的材料（1）法人企业营业执照（复印件加盖印章）（第1页）（2）组织机构证及税务登记证（复印件加盖印章）（第2、3页）（3）药品生产经营企业许可证（复印件加盖印章）（第4页）（4）GSP认证证书（复印件加盖印章）（第5页）（5）省级食品药品监督管理局出具的2012年1月1日以来在生产、经营活动中无生产经营假劣药品证明材料2013年6月1日后出具的（原件）（第6页）（6）

7、2013年6月1日后检察机关（预防职务犯罪处）出具的《无行贿犯罪记录或行为的证明材料》（原件）（第7页）2.其他企业认为需要提供的企业材料（二）产品册1.必须提供的材料（1）产品资料册封面及目录（第1～2页）（2）药品基本信息表（第3页）（3）《药品注册证》及质量标准复印件（第4页）（4）药品说明书原件或复印件（第5页）（5）药品检验报告原件或复印件（第6页）（6）GMP认证证书（复印件加盖印章）（第7页）2.企业认为需要提供的其他材料5产品资料册第1页产品资料　　　　产品名称：　　　　　　　　　　　　　　　　企业名称(盖章)

8、：网上用户名：年月日5产品资料册第2页装订顺序材料名称及要求备注1封面2产品资料册目录3药品基本信息表原件4①国产药品《药品注册证》或《药品注册批件》及药品质量标准②港、澳、台地区药品《医药产品注册证》及药品质量标准③进口药品《进口药品注册证》复印件5药品说明书原件或复印件6