小儿气道和呼吸管理指南

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1、小儿麻醉气道和呼吸管理指南温州医学院附二院、育英儿童医院连庆泉lianqingquan@yahoo.com.cn《中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组》目的麻醉并发症的高危因素：新生儿和婴幼儿、急诊手术呼吸问题（气道阻塞、意外拔管、困难插管）气道和呼吸管理问题是小儿麻醉并发症和死亡的主要因素确保患儿手术麻醉安全：熟悉小儿解剖生理特点根据不同年龄阶段选用合适的器械设备管理措施内容小儿气道的解剖和生理特点气道器具及使用方法通气装置及通气模式常见2个气道问题的处理喉痉挛反流误吸小儿气道的解剖和生理特点小儿气道解剖

2、特点头、颈头大颈短，颈部肌肉发育不完全，易呼吸道阻塞鼻鼻孔狭窄，是6个月内主要呼吸通道舌、咽口小舌大咽狭小，扁桃体和腺样体4～6岁时达最大形状喉位置高，会厌长而硬，喉腔狭小呈漏斗形（环状软骨水平）气管3个月以下气管短，平均长度5.7cm，面罩通气易胃扩张和反流误吸肺发育不完善，含气少血多，易感染、不张、肺气肿及广泛肺泡萎陷、肺顺应性下降（早产儿肺表面活性物质不足）胸廓相对狭小呈桶状，骨及呼吸肌不发达，肋骨水平位，呼吸靠膈肌上下运动，易受腹胀等影响纵隔占据胸腔较大空间，限制肺脏扩张。周围组织柔软疏松，积液

3、、气胸和肺不张时易纵隔器官移位小儿气道生理特点呼吸频率年龄愈小频率愈快，储备能力差呼吸节律中枢发育不完善，调节功能差，迷走神经兴奋优势，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等（尤新生儿）呼吸功能年龄愈小潮气量愈小（6～8ml/kg），死腔轻微增加可严重威胁气体交换氧耗和氧储蓄氧耗增加和氧储蓄低，心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素气道器具及使用方法气道器具面罩口咽通气道鼻咽通气道咽喉镜气管导管喉罩（LMA）气道器具——面罩适合小儿的理想面罩：罩住鼻梁、面颊、下颏气垫密封圈不同规格选

4、用死腔量最小透明面罩适合小儿带有香味面罩使用方法选择合适大小的面罩避免手指在颏下三角施压防止面罩边缘对眼睛产生损害托面罩时头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流单手或双手面罩通气方法面罩通气时的监测：√呼吸音或呼吸运动√PETCO2波形√呼吸囊运动气道器具—口咽通气道放置口咽通气道合适的位置：过深——推移会厌遮盖声门开口，浅麻醉时诱发咳嗽、喉痉挛或阻碍声门完全开放过浅——将舌体推向后方阻塞气道面罩通气困难时可放入通气道气道器具—鼻咽通气道软橡胶或聚氯乙烯管，12F～36F（外径）用气管导管制成，尺寸小于气管

5、插管导管1mm置入鼻尖至耳垂的距离，动作轻柔，润滑剂适应证：①部分气道梗阻或苏醒时间较长，较口咽通气道更耐受，浅麻醉下也能插入②阻塞性通气疾病或术后气道梗阻③气道镜检或牙科麻醉中供氧和/或吸入麻醉气体时④牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时⑤睡眠呼吸暂停综合症有气道阻塞可能时禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病变气道器具—气管导管气囊高容低压气囊并不增加术后气道并发症小儿（除了早产儿）都有指征选用带套囊的气管内导管带气囊导管的优点：预防误吸实施低流量控制呼吸提供可靠的二氧化碳、通气量监测减轻漏气所致

6、环境污染和麻醉药浪费避免为保证良好通气选择过粗导管减少重复检查，降低换管率（气囊损伤小于换管反复插管损伤）注意：带气囊导管较无气囊导管外径约粗0.5mm气囊内压不要过大（尤其用N2O）定时放松气囊插管术经口明视插管法（要求安全、正确、无损伤）头正中，轻度后仰“嗅物状”镜片右侧口角插入，向上向前提拉镜柄显露会厌及声门颈前轻压环甲软骨使声门下移进入视线不对牙齿施压力，术前拔掉松动的牙齿（取得病儿和家长许可）经鼻明视插管法俯卧位手术、头面部手术、术中拟行经食道心脏超声、术后需持续机械通气，及大手术和长时间手术

7、便于固定检查鼻孔，0.5%～1%麻黄碱滴鼻热盐水浸泡软化导管麻醉诱导后，经一侧鼻孔轻柔插入导管，通过鼻后孔后借助喉镜明视下看到声门，插管钳将导管送入气管患儿颈前轻压环甲软骨一人操作时左小指轻压环状软骨拔管术条件：麻醉药作用基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药残余作用初醒，自主呼吸恢复，有自主肢体活动咳嗽、吞咽反射恢复循环稳定，无低体温操作：清除气道内分泌物完全清醒（新生儿和婴儿）或一定麻醉深度时拔管，忌浅麻醉拔管（诱发喉痉挛）上感采取深麻醉拔管拔管前充分吸氧，做好再次插管准备拔管后面罩供氧，减少吸引拔管后侧

8、卧位避免误吸拨管后呼吸道梗阻多数轻度梗阻，胸骨上凹轻度下陷部分由深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所至口腔分泌物部分阻塞呼吸道由轻中度喉痉挛所致温州医学院附属第二医院、育英儿童医院拔管后呼吸问题处理托下颌面罩给氧清除口腔分泌物如有轻中度喉痉挛，吸气困难较严重，可静脉给予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg）口咽通气道适用于深麻醉的病人或者在给予了丙泊酚之后，否则可能诱发或加重喉痉挛侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻，保持侧卧位至到患