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1、小儿麻醉气道和呼吸管理指南中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组专家组：连庆泉(执笔)吴新民陈煜张建民左云霞杜怀清一、目的随着医疗技术及仪器设备的发展与进步，麻醉相关并发症与死亡率已明显降低。然而在已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿，急诊手术以及合并呼吸问题(气道梗阻、意外拔管、困难插管)等仍是高危因素。气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要因素。管理好围术期小儿气道和呼吸非常重要。小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施，才能确保患
2、儿手术麻醉的安全。二、小儿气道的解剖和生理特点(一)解剖特点1、头、颈：婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不全，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可阻塞呼吸道。2、鼻：鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，且易被分泌物，粘膜水肿，血液或者不适宜的面罩所阻塞，出现上呼吸道梗阻。3、舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。4、喉：新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，气管插管时可压喉头以便暴露喉部。婴儿会厌长而硬，呈"U"型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难,
3、通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。由于小儿喉腔狭小呈漏斗形(最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区),软骨柔软,声带及粘膜柔嫩，易发生喉水肿。当导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。5、气管:新生儿总气管长度约4～5cm，内径4～5mm，气管长度随身高增加而增长。气管分叉位置较高,新生儿位于3～4胸椎(成人在第5胸椎下缘)。3岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。6、肺:小儿
4、肺组织发育尚未完善,新生儿肺泡数只相当于成人的8%,单位体重的肺泡表面积为成人的1/3,但其代谢率约为成人的两倍,因此新生儿呼吸储备有限。肺间质发育良好,血管组织丰富,毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽,造成含气量少而含血多,故易于感染,炎症也易蔓延,易引起间质性炎症,肺不张及肺炎。由于弹力组织发育较差,肺膨胀不够充分,易发生肺不张和肺气肿；早产儿由于肺发育不成熟,肺表面活性物质产生或释放不足,可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。7、胸廓:小儿胸廓相对狭小呈桶状,骨及肌肉菲薄,肋间肌不发达,肋骨呈水平位,因此吸气
5、时胸廓扩张力小,呼吸主要靠膈肌上下运动,易受腹胀等因素影响8、纵隔:小儿纵隔在胸腔内占据较大空间,限制了吸气时肺脏的扩张,因此呼吸储备能力较差.纵隔周围组织柔软而疏松,富于弹性,当胸腔内有大量积液,气胸和肺不张时,易引起纵隔内器官(气管,心脏及大血管)的移位。(二)生理特点1、呼吸频率和节律:年龄愈小,呼吸频率愈快,储备能力较成人差。由于婴幼儿呼吸中枢发育不完善,呼吸运动调节功能较差,易出现呼吸节律不齐,间歇呼吸及呼吸暂停等,尤以新生儿明显。2，呼吸功能:小儿潮气量约6～8ml/kg,年龄愈小,潮气量愈小,其值
6、随年龄的增长而增加,由于小儿潮气量小,死腔的轻微增加即可严重威胁小儿的气体交换。三、气道器具及使用方法(一)面罩1、理想的小儿面罩应具有可罩住鼻梁,面颊,下颏的气垫密封圈,应备有不同规格供选用。面罩的死腔量应最小透明的面罩较适合小儿应用。为了使小儿容易接受,面罩常制成带有香味或使用时涂上香味,或经樱桃,草莓或薄荷液浸泡后使用。2、使用方法:应选择合适的面罩。①避免手指在颏下三角施压,引起呼吸道梗阻,颈部血管受压或颈动脉窦受刺激；②防止面罩边缘对眼睛产生损害；③托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分泌物外流
7、。(二)口咽通气道面罩通气困难时可放入通气道。小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度,避免放置过深或过浅,过浅则可能将舌体推向后方阻塞气道;过深可将会厌推向声门,影响通气。应避免麻醉过浅置入口咽通气道时患儿屏气,呛咳,分泌物增多,呼吸不畅,诱发咳嗽或喉痉挛,甚至缺氧,应保持气道通畅,面罩给氧,必要时辅助呼吸,加深吸入麻醉而不是减浅或停吸入麻醉,待呼吸平稳麻醉达一定深度后再置入口咽通气道。(三)鼻咽通气道鼻咽通气道由于开放鼻咽,使气流能在舌与咽后壁之间通过,因而能用于缓解气道阻塞。1、鼻咽通气道:
8、根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道,也可选用合适大小的气管导管(小于所用气管插管导管1mm)制成。置入前涂润滑剂,置入时动作须轻柔。2、适应证:①较口咽通气道更能耐受,用于患儿从麻醉中苏醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长时；②某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿；③在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和/或吸入麻醉气体；④用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时；⑤也可用于有气道
