黄热病诊疗方案(2016年版)

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1、黄热病诊疗方案(2016年版)  黄热病(Yellowfever)是一种由黄热病毒引起,经蚊叮咬传播的急性传染病。临床表现主要为发热、黄疸、出血等。主要在中南美洲和非洲的热带地区流行。世界卫生组织估计,2013年非洲因黄热病造成的严重病例为8.4万-17万例,其中死亡2.9万-6万例。安哥拉于2015年12月5日确诊首例病例,至2016年3月20日共报告疑似病例1132例,确诊375例,死亡168例。我国于2016年3月12日确诊首例输入性黄热病病例,截至2016年3月24日共发现6例输入性病例,均来自于安哥拉。  一、病原学  黄热病毒(Y

2、ellowfevervirus)为单股正链RNA病毒,属于黄病毒科(Flaviviridae)黄病毒属(Flavivirus)。病毒颗粒呈球形,直径40-60nm,外有脂质包膜,表面有棘突,基因组长度约为11kb。黄热病毒只有一个血清型,根据prM、E和3UTR核苷酸序列的差异分为多个基因型。  黄热病毒抵抗力弱,不耐酸、不耐热。60℃30分钟可灭活,70%乙醇、0.5%次氯酸钠、脂溶剂、过氧乙酸等消毒剂及紫外线照射均可灭活。  黄热病毒可与黄病毒科其他成员如登革病毒、西尼罗病毒、圣路易脑炎病毒、寨卡病毒等产生交叉血清学反应。  二、发病机制

3、与病理改变。  (一)发病机制  黄热病的发病机制尚不明确。病毒可在叮咬部位复制,通过淋巴和血液扩散至其他器官和组织,并在其中不断繁殖,然后释放入血,引起病毒血症,主要侵入肝脏、脾脏、心脏、骨髓和横纹肌等。8  靶器官损害可能为病毒直接作用所致。肝脏是主要靶器官,患者由于肝脏受损而出现血清转氨酶、胆红素升高和凝血酶原时间延长等,同时可见肾脏、心脏等受累。肝脏和脾脏的巨噬细胞产生的TNF等细胞因子、氧自由基堆积、内皮细胞损伤、微血栓形成和弥漫性血管内凝血(DIC),是多脏器损害和休克的可能原因。出血可能是由于血小板减少、维生素K-依赖的凝血因子

4、在肝脏合成减少和弥漫性血管内凝血(DIC)等原因引发。  (二)病理改变。  本病可引起广泛组织病变,其中肝脏病理变化具有诊断特异性。  肝脏可肿大,肝小叶中央实质细胞坏死,肝细胞浑浊肿胀,胞核变大,呈多发性微小性空泡性脂肪改变,凝固性坏死及嗜酸透明变性,严重时可发生整个肝小叶坏死,但无明显的炎症反应和纤维组织增生,网状结构塌陷少见。  肾脏肿大,肾小管急性坏死(多见于近曲小管),肾小管上皮脂肪变性,脱落或坏死,管腔内充满颗粒样碎屑。肾小球也有破坏,特殊染色发现基底膜Schiff染色阳性,在肾小球囊腔和近曲小管腔内有蛋白样物质沉积。  心肌呈

5、脂肪变性,浊样肿胀和退行性变。  脾充血,脾脏及淋巴结中淋巴细胞明显减少,代之以大单核细胞和组织细胞。  脑组织可有小的出血灶及水肿,而无明显的炎症细胞浸润。  此外,尚可见皮肤、胃肠黏膜出血,胸腹腔少量积液。  三、流行病学  (一)传染源  按照传播方式,黄热病主要分为城市型和丛林型。城市型的主要传染源为患者和隐性感染者,特别是发病5日以内的患者,以“人-埃及伊蚊-人”的方式循环。丛林型的主要传染源为猴及其他非人灵长类动物,以“猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴”的方式循环,人因进入丛林被蚊叮咬而感染。  蚊叮咬感染病毒的人或非人灵长动物后,经

6、8-12天可具传染性。受感染的蚊可终生携带病毒,并可经卵传代。  (二)传播途径  主要经蚊叮咬传播。城市型黄热病传播媒介主要是埃及伊蚊。丛林型的媒介蚊种比较复杂,包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊,趋血蚊属、煞蚊属等。8  (三)人群易感性  人对黄热病毒普遍易感。感染或接种疫苗可获得持久免疫力。  (四)流行特征  1、地区分布:主要流行于非洲和中南美洲的热带地区。  2、季节分布:在流行地区全年均可发病,蚊媒活跃季节高发。  四、临床表现  潜伏期通常为3-6天,也可长达10天。  人感染黄热病毒后大多数无症状或轻症感染。典型病例临床过程可分为以

7、下4期。  (一)感染期。  此期为病毒血症期,持续3-5天。  急性起病,寒战、发热(可达39℃-41℃),全身不适,头痛、畏光、腰骶部和下肢疼痛(特别是膝关节)、肌痛、厌食、恶心、呕吐、烦躁、易怒、头晕等,但症状无特异性。  体格检查可有相对缓脉,皮肤、结膜和牙龈充血,特征性舌苔改变(舌边尖红伴白苔),肝大和上腹压痛。  (二)缓解期。  发病3-5天后,患者进入缓解期,体温下降,症状减轻。大多数患者开始恢复,但约15%的患者在48小时之内病情再次加重,进入第三期(中毒期)。  (三)中毒期(肝肾损害期)。  此期特点是病情再次加重,出现

8、多器官功能损伤表现,常累及肝脏、肾脏和血液系统等。临床表现为体温再次升高,黄疸逐渐加重,频繁呕吐,上腹痛,可出现多部位出血,如皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、黏膜出血,甚至腔

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