护理不良事件警示教育(新)

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1、护理不良事件警示教育一2017年护理不良事件发生情况二特性要因图的使用三典型案例分析一、护理不良事件含义：指在护理工作中由于技术、服务、管理等方面的错误出现的不在计划中的、未预计到或通常不希望发生的事件。如患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、烫伤、压疮、意外拔管等及其它与患者安全相关的非正常护理意外事件，均属于护理不良事件。按造成不良事件后果情况分为三级一级不良事件：是指对患者生命构成威胁，或事件波及两人或两人以上，或发生、可能发生恶性医疗纠纷、或有可能对医院产生重大负面影响者。二级不良事件：是指对患者健康有一定的影响，但对患者生命不构成威胁，事件范围仅限于个体，

2、或存在医疗纠纷倾向，科室内部处理有困难。三级不良事件：是指对患者生命不构成威胁，对患者健康影响轻微，事件范围仅限于个体，无医疗纠纷倾向，科室内部有能力独立处理者。二、护理不良事件分级(定性)0级没有伤害。Ⅰ级扭伤、摔伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤，仅需简单治疗与观察。Ⅱ级扭伤、大面积划破、大或深撕裂伤、小挫伤，需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度。Ⅲ级需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。Ⅳ级死亡，患者因跌倒产生的持续性损伤最终致死。跌倒损伤程度2017年护理不良事件发生类别例数统计表2017年护理不良事件类别构成统计表从上表中

3、看出，2017年全年共发生护理不良事件25例，从这几例护理不良事件的类别、频次分析，压疮事件居第一位，药物事件、非计划拔管居第二位，烫伤、坠床、跌倒并列第三位。从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率较2016年下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较2016年增加，坠床事件发生例数与2016年一样。2017年护理不良事件发生率居前五位的与2016年同期对比表1：2017年护理不良事件分级情况统计表（二）护理不良事件分级情况2017年护理不良事件分级构成情况统计表从上表中可以看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为10例。2017年护理不良事

4、件发生总例数较2016年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2016年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程度的伤害，应高度重视，加强管理。2017年护理不良事件分级情况与2016年同期比较从上表中看出，2017年全年发生二级护理不良事件15例，从护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌倒、烫伤事件居第二位。2017年二级护理不良事件发生类别统计表从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。2017年发生二级护理不良事件科室情况统计表1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未认真履行职责，责任护士与主班未到床头交接。2、安全意识淡薄，

5、对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身水肿。6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不全。7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，特别是夜间工作落实情况监管不到位。压疮的发生原因1、认真落实交接班制度及分级护理制度

6、。2、责任护士认真做好高风险评估,根据评估结果采取有效措施，悬挂警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治疗。4、加强健康教育宣教力度，及时评价宣教效果，陪护更换时要再次宣教，以引起患者及家属重视。5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。

7、7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。加强压疮的管理特性要因图为多人共同讨论,以找出事物之因(要因果(特性)关系的一种绘图方式。代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系。“鱼骨图”“因果图”“石川图”石川馨博士特性要因图的意义利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因,是找出问题根本原因的重要工具。特性要因图是改善现场问题最方便又有效的方法用途找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原