循证医学指导课件

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1、循证医学---Evidence-BasedMedicine,EBM医学实践新模式东南大学公共卫生学院　王蓓2008-8-291卫校培训课程一、循证医学产生的背景2008-8-292卫校培训课程一个极少被人关注的重要问题临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？2008-8-293卫校培训课程放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Be

2、ta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌医疗防治知识中的谬误2008-8-294卫校培训课程在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？2008-8-295卫校培训课程影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗的特异作用时间年龄、性别等影响转归的因素的作用2008-8-296卫校培训课程对照研究及混杂问题好转不变或恶化时间总体人群研究样本治疗组:治疗+其他因素非治疗组:其他因素好转不变或恶化2008-8-297卫校培训课程其他因素的非特异作用其

3、他因素的非特异作用临床转归对照组治疗组高估了的疗效真实的治疗作用2008-8-298卫校培训课程其他因素的非特异作用真实的治疗作用其他因素的非特异作用临床转归对照组治疗组低估了的疗效2008-8-299卫校培训课程其他因素的非特异作用真实的治疗作用临床转归对照组治疗组其他因素的非特异作用正确估计的疗效2008-8-2910卫校培训课程随机分组：最简单完美控制混杂的方法用随机分组的对照研究就是随机对照试验。最早的随机对照试验:BMJ1948:链酶素治疗肺结核的随机对照试验。随即分组的特点：无需知道混杂因子，无需收集数

4、据，无需统计调整2008-8-2911卫校培训课程随机对照试验评估医学干预措施的金标准随机分组(randomallocation)安慰对照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)Intentiontotreatanalysis适当的样本量2008-8-2912卫校培训课程布拉福德.希尔爵士(BradfordA.Hill,1897-91)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者2008-8-2913卫校培训课程随机对照临床试验的发展和应用1948年:世界上第

5、一个RCT诞生1950年代:方法学上进一步完善1960年代:开始应用于临床各个学科1970年代:已完成大量随机临床试验2008-8-2914卫校培训课程阿奇.考克兰(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。2008-8-2915卫校培训课程1989年一项震惊整个医学界的研究在产科使用的226种方法，经

6、临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据伊恩.查默斯(IainChalmers)2008-8-2916卫校培训课程无效干预措施典型实例从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编张继平主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社1999版第947-5页1999年版第1376页2008-8-2917卫校培训课程

7、延误有效干预措施使用的典型实例链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代:62540小于1/百无推荐/试用80年代中:126125小于1/千无推荐/试用80年代末:1521059小于1/万偶有推荐90年代:1948154小于1/十万仍有无推荐2008-8-2918卫校培训课程这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。所

8、有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。2008-8-2919卫校培训课程1992年:循证医学的诞生美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicin