锁骨下静脉穿刺置管在急诊科的应用体会

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1、锁骨下静脉穿刺置管在急诊科的应用体会论文关键词锁骨下静脉穿刺术并发症　　论文摘要目的：探讨锁骨下静脉穿刺置管在急诊重症患者中的应用与安全性。方法：回顾性分析872例锁骨下静脉穿刺置管的穿刺体会、成功率及并发症发生情况。结果：1次穿刺成功率94.5%(824/872)，24例再次穿刺成功，总成功率97.2%(848/872)，另有24例改行颈内静脉或股静脉穿刺置管成功；锁骨下静脉穿刺插管相关并发症发生率3.2%，经对症处理后恢复。结论：锁骨下静脉穿刺置管在抢救急诊常见疾病中具有重要意义，规范操作可将成功率和并

2、发症发生率控制在理想范围。　　　　　　资料与方法　　　　本院急诊科2001年1月～2007年12月进行锁骨下静脉穿刺置管患者872例，复杂外伤414例(车祸伤206例，高空坠落伤69例，斗殴伤67例，中、重度烧伤72例)，上消化道大出血266例(胃十二指肠溃疡出血133例，食管胃底静脉曲张破裂出血109例，应激性溃疡出血21例，胃畸形血管破裂出血3例)，农药中毒162例，火药爆炸伤28例，自发性脾破裂出血1例，鼻咽癌破裂出血1例。　　穿刺方法：穿刺置管前，常规针对性处理，加压包扎止血、气管插管、吸氧、留置导

3、尿以及配血后，要征求病人及家属同意穿刺置管。穿刺用具包括深静脉穿刺套管1套，穿刺包1个，1%利多卡因5ml，肝素稀释液(1mg/ml)，无菌手套1副，无菌孔巾1套。患者取去枕平卧体位，头偏向对侧，拟穿刺侧肩背部垫高以利于肩外展。常规皮肤消毒，铺无菌巾，戴手套，1%利多卡因5ml局部浸润麻醉至锁骨骨膜。取出深静脉穿刺套管，抽取肝素稀释液充盈留置管。穿刺点选择锁骨中点下缘下方约2cm稍偏外侧，方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1～2cm处。保持负压状态，边进针边抽吸，一般针刺入3～4cm后抽吸有血

4、，如回抽血液通畅，置入导丝，退出穿刺针。用扩张器扩张穿刺口皮肤和皮下组织后置入中心静脉导管，深12～15cm，局部固定，一次性贴膜封闭。穿刺均由高年资护师完成。每日观测穿刺口有无红肿渗液，每2日换药，出现发热、穿刺口红肿或脓性渗出时，予以拔除并剪取中心静脉管尖端送微生物学检查。　　穿刺成功标准：单侧单次锁骨下静脉穿刺置管后回抽有静脉血，定义为1次穿刺成功，经调整角度、换穿刺护师或换对侧穿刺，定义为再次穿刺成功，锁骨下穿刺未能有效置管和补液、甚至误穿入锁骨下动脉而改为锁骨上静脉、颈静脉、股静脉或经肘正中静脉穿

5、刺置管者，定义为穿刺失败。　　统计学方法：计量资料以(X±S)表示，计数资料用X2检验。　　结果　　　　872例锁骨下静脉穿刺中，1次穿刺成功824例，成功率94.5%，24例再次穿刺成功，总成功率97.2%(848/872)。置管天数5～32天，平均18.2±3.6天，中位16.3天。24例改行颈内静脉或股静脉穿刺置管(19例颈内静脉穿刺中，1例误穿颈内动脉，5例股静脉穿刺均成功)。　　并发症情况：27例出现锁骨下静脉穿刺插管相关并发症，发生率3.2%。其中气胸4例，血胸2例，血气胸1例，穿刺点血肿2例，

6、穿刺管周围渗血3例(压迫止血好转)；置管2周内出现管周脓性渗出3例，拔除导管换药后愈合；中心静脉导管相关发热4例，穿刺24小时内出现房颤4例，室上性心动过速1例，均予以导管向外拔除3～5cm后自然恢复；穿刺后一过性意识模糊2例，同侧肢体不能活动1例，颈内动脉痉挛2例，颈内动脉粥样斑片脱落后远端栓塞1例。均经对症处理后恢复。　　　　讨论　　　　锁骨下静脉穿刺过程中，必须充分熟悉解剖关系。对合并桶状胸、慢性阻塞性肺部疾病以及胸壁畸形等患者，操作应谨慎；穿刺前患者头转向对侧成60°角，充分暴露胸锁乳突肌，使静脉充

7、盈，以便于定位及操作，避免穿刺过程中来回取物，防止导致穿刺针尖端由静脉内滑动至血管外；穿刺时针具要直进直退，进针行针一定要紧贴锁骨进行，管深度从穿刺点皮肤到管尖端以13～15cm为佳。意识不清或躁动不安者，不宜行锁骨下静脉穿刺。　　穿刺前要充分评估穿刺的可行性，如一侧穿刺不成功，禁在原穿刺点反复穿刺超过3次，可改为对侧穿刺，以免误入锁骨下动脉，掌握好操作角度或方向。整个操作过程必须严格无菌，防止发生感染，一旦出现局部脓性渗出或不明原因发热，需行血培养和拔除中心静脉管，导管置入若＞15cm，容易对心脏及大血管

8、壁产生刺激，部分病人可出现心慌、气急等症状，此时应将导管后退3～5cm。　　综上所述，经锁骨下静脉穿刺置管术，值得临床推广应用。