凶险型前置胎盘的诊治

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1、凶险型前置胎盘的诊治江西省妇幼保健院郑九生一、凶险型前置胎盘的定义凶险型前置胎盘：指前次为剖宫产，此次为前置胎盘者，胎盘附着于子宫切口瘢痕处。而且随着剖宫产次数增加，凶险型前置胎盘的发生率增加。由于子宫疤痕处蜕膜发育不良，胎盘绒毛容易植入子宫肌层，并发胎盘植入。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道出血最常见的原因，发病率为0.24%~1.57%。随着剖宫产率不断升高，凶险型前置胎盘的发生率明显增加。1次剖宫产后再妊娠前置胎盘发生率为2.5%，是无剖宫产史的5.3倍，2次及2次以上剖宫产后再妊娠，该病发生率高达39%。凶险型前置

2、胎盘合并胎盘植入的发生率也与剖宫产次数有关，1次剖宫产后再妊娠前置胎盘伴植入的发生率为10%~27%，2-4次剖宫产后再妊娠其发生率59%，4次以上剖宫产者高居67%。二、凶险型前置胎盘的危害1、产后大出血：胎盘绒毛植入子宫肌层，导致胎盘难以剥离，出血，止血困难，严重失血性休克，是孕产妇死亡的主要原因。2、子宫切除术发生率高凶险型前置胎盘伴发胎盘植入，出血凶猛，止血困难，是目前产科子宫切除术的主要指征。3、泌尿系统损伤胎盘植入常穿透子宫肌层，植入膀胱，子宫切除术，增加了手术难度，且常并发膀胱输尿管的损伤。三、诊断1、临床表现2、彩色多普勒超

3、声检查3、MRI1、临床表现临床表现：前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所见。发现剖宫产史并发前置胎盘时，应及时做彩超、MRI检查，明确胎盘植入的诊断；当既往有剖宫产史，孕中晚期或临产出现突发无痛性阴道流血、先露高浮等，应考虑前置胎盘的诊断，并判断是否存在胎盘植入；对于无产前出血的前置胎盘更要考虑胎盘植入的可能性；术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血。2、彩色多普勒超声检查植入型PPP的诊断最常用的方法是彩色多普勒超声检查，影像特征有：（1）胎盘增厚，广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号（2）局灶胎盘

4、实质内腔隙血流；（3）膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；（4）胎盘基底可见明显静脉动丛；（5）胎盘与子宫间隙消失。（6）膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。（7）子宫肌层厚度＜1mm，子宫-胎盘分界不清。3、MRIMRI能清楚地显示胎盘植入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。MRI可以作为当超声无法确定或怀疑后位胎盘时首选检查方法。（1）胎盘与子宫肌壁间隙消失；（2）子宫肌层厚度＜1mm；（3）胎盘与子宫肌层间交界的信号中断；（4）血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；（5）胎盘种植处有血管穿过。四、临床分

5、级诊断1、前置胎盘其凶险性与胎盘植入程度相关：胎盘植入严重程度取决于植入部位、范围和深度。部位：子宫体部、子宫下段、宫颈；范围：部分性胎盘植入和完全性胎盘植入；深度：粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。2、术前临床分级诊断Ⅰ级：胎盘粘连于子宫下段Ⅱ级：胎盘植入于子宫下段Ⅲ级：胎盘植入达宫颈内但未穿透子宫颈管Ⅳ级：胎盘穿透子宫壁甚至达膀胱及宫旁等3、产前彩超检查提供诊断依据：Ⅰ级：胎盘实质内血流少，子宫胎盘间见血流。Ⅱ级：广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；Ⅲ级：胎盘血流累及宫颈管，宫颈管变短，增宽。Ⅳ级

6、：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。子宫-胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示过多血管，凹凸不平。膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。宫颈结构不清。五、围手术期管理治疗过程中遵循的三大原则：1、保证患者的生命安全2、降低严重并发症发生率3、降低子宫切除率（一）产前管理（二）手术时机（三）术前准备（四）术中处理（五）术后监护（一）产前管理1、植入型凶险型的产前预测2、术前讨论手术预案：选择保守或激进性手术方式。激进性手术方式：如植入型凶型前置胎盘，植入较深或穿透子宫下段，通过保守治疗保留患者的生育能力可性很小，或者保守治疗将面临发生致命性产后

7、大出血的巨大风险时，产前尽早作出子宫切除的决策。（二）凶险型前置胎盘手术时机1终止妊娠时机：1、无症状的前置胎盘合并胎盘植入推荐妊娠36周后手术。2、伴有反复出血的前置胎盘合并胎盘植入促胎肺成熟后提前终止妊娠2对反复阴道出血，继发贫血，应输血，纠正贫血目标：维持血红蛋白在Hb100g/L以上，红细胞压积30%以上，增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。3选择最佳的手术时间，最好在正常上班时间进行（三）术前准备1、多学科综合管理：产科、泌尿科、介入科、检验科、血库、麻醉科、ICU及NICU等，参与手术与抢救。2、与家属进行充分的沟通：（1）术中

8、大出血、失血性休克并发MODS（2）子宫切除（3）膀胱及输尿管损伤3、充足血源：红细胞、血浆及其它凝血因子。4、技术熟练医生手术，能够实施子宫切除术。5、麻醉方式：硬膜外麻醉、全