凶险型前置胎盘的诊治课件

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1、凶险型前置胎盘的临床处理一、流行病学现状“凶险型”前置胎盘定义：上次剖宫产，此次为前置胎盘者。hattopadbyay称之为凶险型前置胎盘危害：30%-50%伴胎盘植入，孕产妇死亡率达10%。剖宫产与前置胎盘：Ananth等，对1950-1996年间有关剖宫产史与前置胎盘相关文献Mete分析，有剖宫产史再次妊娠发生前置胎盘相对风险值（RR）：一次：4.5二次：7.4三次：6.5≥四次：44.9AmjObstetGynecol,1997,177(5):1071-1078剖宫产与胎盘植入：疤痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的

2、RR是无疤痕子宫的35倍，有剖宫产史再次妊娠者，胎盘植入发生率分别为：一次：24%二次：47%≥三次：67%Australian＆NewZealandjObstet＆Gynaecol，2009，47（6）578-587二、凶险型前置胎盘的产前诊断1、临床表现：早期—CSP，晚期—前置胎盘2、血清学检查：筛查方法3、HCG：判断疗效4、彩超：最常用5、MRI：准确6、宫（腹）腔镜：可诊可治7、组织病理学：金标准1、临床表现：妊娠早期剖宫产疤痕处妊娠（CSP）：是指受精卵或滋养细胞种植于C-S术后有缺陷的子宫疤痕处的异位妊娠。19

3、78年，Larsen和Solomon首次报道发生率：1：1800-2216次正常妊娠，近年来发病率明显上升CSP临床表现：停经和/或出血：时间早晚不一（孕5-16周）阴道出血伴腹痛：63%无明显症状：37%子宫破裂：剖宫产疤痕未破裂时症状不明显，若突发剧烈腹痛、晕厥或休克、腹腔内出血应想到2、血清学检查：孕妇血清甲胎蛋白（AFP）检测：胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，可达正常的2～5倍（如排除胎儿畸形、胎盘内出血等后应考虑胎盘植入）。孕妇血清肌酸激酶（CK）检测：滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，使CK释放入母血孕妇血清

4、游离胎儿DNA检测：胎盘植入使母胎屏障受到破坏，胎儿细胞渗漏到母体特异度不高，仅作为筛查3、超声检查：CSP超声诊断标准：宫腔及宫颈管内未见妊娠囊妊娠囊/混合性包块位于子宫峡部前壁，宫颈内口水平或既往剖宫产疤痕处妊娠囊/混合性包块与膀胱间的子宫肌壁变薄或连续性中断在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号，呈高速低阻血流附件未探及包块，直肠子宫馅凹无游离液体（除非子宫破裂）AshASmithAMaxwllBLOG2007；114；253-263推荐阴道超声中晚期：超声判断是否胎盘植入胎盘后子宫肌层低回声区变薄（＜2mm）子宫下段

5、胎盘与膀胱间低回声肌层缺乏膀胱子宫浆膜间隙强回声区变薄、不规则或消失胎盘与肌层或组织间界限不清胎盘内可见腔隙血流及静脉丛敏感度及特异度均＞85%4、MRI：优点：软组织分辨率高多平面直接成像，可测量病灶大小缺点：费用高，耗时长适应：不推荐作为常规可用于超声检查不能确诊的病例特别适宜于中晚期妊娠5、组织病理学：确诊金标准剖宫产疤痕肌纤维组织内见滋养层细胞及绒毛结构CSP胎盘附着处可见蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织（未见宫颈腺体包绕可排除宫颈妊娠）免疫组化染色阳性有助于鉴别滋养层细胞和平滑肌纤维很大部分病人不可能通过此方式确诊

6、，最常用的方法是产前诊断和手术中证实6、CSP的鉴别诊断宫颈妊娠：反复无痛性阴道流血，相对出血量更大超声见宫颈膨大，子宫下段完整如无剖宫产史即可排除流产（不全、难免）：超声检查：妊娠囊周围无血流型号滋养细胞肿瘤：很难鉴别三、凶险型前置胎盘的临床处理重视早期诊断：剖宫产术后再次妊娠的孕妇应行彩色多谱勒超声检查时，特别注意胎盘附着的位置。合理处置妊娠：根据不同孕周早孕：不盲目人流中期：不用常规方法引产晚期：强调产前明确诊断，切忌盲目和无准备严格高危管理：必须到具备急救能力的医院诊治一）早孕CSP的处理原则：及时终止妊娠，防止严重并

7、发症保留患者生育功能建议：不宜直接刮宫：避免灾难性后果首先：药物保守治疗（MTX、米非司酮等）然后：保守性手术（清宫、腹腔镜、宫腔镜、开腹）CSP药物保守治疗：适应症：妊娠＜8周，无腹痛、生命体征平稳，超声无子宫破裂征象治疗方法：ß-HCG＜5000u：MTX全身用药ß-HCG＞5000u：MTX全身＋局部用药用药方法：MTX剂量1mg/Kg,隔日肌注3-5次以上同时四氢叶酸钙解毒：0.1mg/Kg隔日肌注CSP保守治疗后的观察：切口部位异常声像图消失比较慢：2个月以上在药物治疗时有突发性出血可能：当血β-hCG水平降低至正常

8、时，一般不会发生大出血治疗后胎心持续存在，妊娠包块增大伴HCG持续升高或不降，建议手术治疗CSP清宫术注意事项不主张盲目清宫：待药物治疗使HCG下降后建议超声/腹腔镜监视下清宫：便于紧急处理手术条件：医院：术者技术熟练、器械好，能立即中转开腹患者：生命体征平稳CSP孕周≤7周