大病历体格检查+系统回顾(精简版)

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时间:2018-11-25

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1、系统回顾呼吸系统无咳嗽、咳痰,无呼吸困难,无胸痛及咯血,无发热、盗汗。循环系统无胸闷、胸痛,无心悸、气促,无头晕、头痛、晕厥,无少尿、下肢浮肿。消化系统无腹痛、腹胀、腹泻,无恶心呕吐,无呕血,无反酸嗳气,无黑便。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无血尿,无腰痛,颜面无浮肿。造血系统无头昏、乏力、晕厥,无皮肤黏膜瘀点瘀斑,无胸骨压痛。内分泌系统及代谢无畏寒、怕热,无多饮、多食、多尿,近期体重无变化,无视力障碍,无性格改变及第二性征改变。神经精神系统肢体无乏力、抽搐、麻木,无间歇性跛行;无头痛、意识障碍,无记忆力下降、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、乏力。

2、四肢无畸形,无骨摩擦感,运动正常,关节无红、肿、热、痛,脊柱无畸形,活动自如,无压痛、叩痛。体格检查T:℃P:次/分R:次/分BP:mmHg一般状况发育正常,营养一般,体型中等,神志清晰,自动体位,对答切题,查体合作。皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡。淋巴结全身表浅淋巴结均未触及肿大。头颅及其器官头颅无畸形,大小正常,发茂色黑有光泽,分布均匀,无压痛、瘢痕及包块。眼眼睑无下垂及水肿。眼球运动无障碍,无震颤及斜视。巩膜无黄染。双瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射、调节反射均正常。耳耳廓、外耳道无畸形,无异常分泌物,乳突无压痛。粗测听力无下降

3、。3广州医科大学鼻鼻无畸形,未见出血及异常分泌物,鼻中隔无偏移,各鼻窦均无压痛。口腔唇无苍白、紫绀、疱疹、溃疡。伸舌居中,无震颤,运动如常。颊粘膜无出血及溃疡,咽无充血,悬雍垂居中,双扁桃体无肿大。咽反射存在。喉发音正常。颈部两侧对称,无强直。颈静脉无怒张。气管居中,甲状腺无肿大、结节,甲状腺上下极未闻及血管杂音。胸部胸廓对称,无畸形。呼吸次/分,节律规则,呼吸平稳。无皮下气肿、压痛,胸骨无压痛。(男性:乳腺无增生,无触及包块,无压痛、分泌物。)(女性:两侧乳头对称,乳头居中,皮肤平整,无红肿,未触及硬结、包块,无异常分泌物,无压痛。)肺脏视诊呼吸运动两侧对称,不受限,腹式呼

4、吸为主,肋间隙正常。触诊胸廓活动度两侧均等。语音震颤两侧对称,无增强及减弱。叩诊呈清音。两侧肺下界大致相同,平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上,肩胛线上左右肺下界移动度均为7cm。听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。语音共振两侧对称,无增强及减弱。心脏视诊心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处,搏动范围直径约2.0cm。心前区其他部位无异常搏动。触诊心尖搏动位置及范围同视诊,无增强及减弱,无抬举性;无震颤、心包摩擦感。叩诊心脏相对浊音界如表所示:右侧(cm)肋间左侧(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9注:左锁骨

5、中线距前中线8~10cm3广州医科大学听诊心率次/分,节律规整,心音有力。各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。桡动脉脉率次/分,搏动有力,节律规则,两侧对称。周围血管征无毛细血管搏动征,无水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。腹部视诊平坦,两侧对称,呼吸运动不受限,无胃肠型及蠕动波。触诊全腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包块。肝脾肋下均未触及,Murphy征(-),耻骨上缘未触及充盈膀胱。叩诊呈鼓音,肝浊音界于右锁骨中线上,其上界在第5肋间,下界在右季肋下缘,肝上下径约为10cm;肝区、双肾区叩痛(-),移动性浊音(-)。听诊肠鸣音正常,约5次/分,无增强及减弱。未闻及振水音、气过水

6、声。肛门指肠(视病情需要)无肿块、裂隙、创面。直肠指检括约肌紧张,无狭窄、肿块、触痛,指套无血染。前列腺无肿大、结节、压痛。外生殖器男性:阴毛分布正常,阴茎、睾丸发育正常,无鞘膜积液。女性:阴毛分布正常,外阴发育正常,无异常分泌物。脊柱无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无杵状指(趾),无下肢静脉曲张,关节无红、肿、热、痛、脱臼,活动自如。肌肉无强直、萎缩,肢体无瘫痪,肌张力及肌力正常。双下肢无浮肿。神经反射 生理反射存在,无亢进或减弱;踝阵挛、髌阵挛未引出。病理反射均阴性。脑膜刺激征均阴性。3广州医科大学

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