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时间:2018-11-25
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1、肾母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)临床路径一、肾母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为肾母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)(ICD-10:C64.0+M8960/3)。行肾切除术(ICD-9:55.51)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2005年)、《小儿外科学》(第5版,蔡威等主编,人民卫生出版社,2014年)。1.临床表现:腹部肿块,可伴腹痛、血尿、高血压。2.体格检查:上腹季肋部或腰区肿块;表面光滑,中等硬度,无压痛
2、,可有一定活动性。3.辅助检查:腹部超声、胸腹部增强CT三维成像检查明确肿瘤来自肾脏,并符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤,静脉尿路造影和MRI亦可用于检查。4.手术情况:术中探查和完整切除情况符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2005年)、《小儿外科学》(第5版,蔡威等主编,人民卫生出版社,2014年)。行肾切除术(ICD-9:55.51)。(四)标准住院日。标准住院日为14天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合肾
3、母细胞瘤疾病编码(ICD-10:C64.0+M8960/3),术前评估属Ⅰ-Ⅱ期病例。2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。3.术前评估属Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期者不进入路径:如肿瘤巨大、区域淋巴结受累、术前肿瘤破裂入游离腹腔、肿瘤已侵入肾静脉或下腔静脉形成瘤栓、有远处转移、估计肿瘤无法完全切除或术中肿瘤有破溃危险等。(六)术前准备(术前评估)。术前准备1–5天。必需的检查项目:1.实验室检查:血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、血电解质、血气分析、肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)、铁蛋白、感染性疾病筛查,根
4、据病情选择血神经元特异性烯醇化酶(NSE)、尿24h尿草扁桃酸(VMA)、血甲胎蛋白(AFP)等项目;2.胸部X线片、心电图、超声心动图;3.腹部超声、CT(腹部增强+三维重建,肺部增强);4.必要时行骨穿和核素骨扫描。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号),并结合患儿病情决定选择。2.推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。(八)手术。手术日为入院第6天。1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。2.术中抗菌药物给药方法:静脉输入,切开皮肤前30min开始给药,手术延长到3h以上或
5、大量失血,补充药物剂量(用头孢曲松时无须追加剂量)。3.手术方式:肾切除术+区域淋巴结活检。4.手术内置物:无。5.输血:必要时。(九)术后住院恢复。术后住院恢复7–9天。1.必须复查的检查项目:血常规、尿常规。2.术后抗菌药物应用:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号),并根据患儿病情合理使用抗菌药物,用药时间一般不超过3天。3.化疗:根据手术中冰冻病理结果,手术当日可给予更生霉素化疗,术后5–7天,根据石蜡切片病理结果,选择化疗方案。(十)出院标准。1.一般情况良好。2.进食良好,无腹胀,大、小便正常。3.伤口愈合良
6、好。(十一)变异及原因分析。1.术后病理提示为“透明细胞样肉瘤”或“恶性肾横纹肌样瘤”致使治疗方案变更,围手术期并发症或化疗不良反应,造成住院时间延长或费用增加。2.术中探查示区域淋巴结受累,或术中肿瘤破溃,或肿瘤无法完整切除,提示患儿已不属Ⅰ-Ⅱ期病例,则转入相应临床路径。二、肾母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)临床路径表单适用对象:第一诊断为肾母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)(ICD-10:C64.0+M8960/3),行肾切除术(ICD-9:55.51)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:14天时间住院第1天住院第2–4天住院第5天(术
7、前日)主要诊疗工作□询问病史,体格检查□书写病历□上级医师查房□完善相关检查□与家属沟通病情□完善相关检查□上级医师查房□术前评估□分析异常结果,处理后复查□完善术前准备□向患者监护人交代病情,签署“手术同意书”□签署输血同意书□麻醉科医师探望患者完成麻醉术前评估重点医嘱长期医嘱:□二级护理□普食临时医嘱:□血常规、血型、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、凝血检查、血气分析、电解质□AFP、NSE、VMA、LDH(必要时)□感染性疾病筛查□心电图、胸部X线片□超声心电图(必要时)长期医嘱:□二级护理□普食临时医嘱:□超声□CT(腹部增强三维重建、胸部增强)□骨髓穿
8、刺(必要时)□核素骨扫描
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