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1、内镜下黏膜剥离术（ESD）围手术期护理南通市第三人民医院消化科秦相清www.scmao.com概述术前准备术中配合术后护理案列讲解一、概述内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)是指利用各种电刀对大于2cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法特点较大病变的整块切除准确的病理诊断分期在我国,ESD应用于临床始于2006年,经过6年的不懈努力,目前该技术已日益普及切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层消化管壁的超声下五层结构1
2、高回声相当于粘液与上皮的界面2低回声相当于粘膜肌层3高回声相当于粘膜下层4低回声相当于固有肌层5高回声相当于浆膜（或外膜）一、概述适应症：主要适用于EMR（内镜下粘膜剥离切除术不能整片切除的超过2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变。食管病变、胃病变、大肠病变一、概述食管病变1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等一、概述胃病变：1）早期胃
3、癌①肿瘤直径≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层¹癌。2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。一、概述大肠病变1）巨大平坦息肉直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。2）粘膜下肿瘤来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤
4、，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。3）类癌尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。一、概述禁忌症：严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍病变抬举症阴性有胃肠镜检查禁忌症者肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；超声内镜提示癌已侵润粘膜下2／3以上者不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。一、概述治疗风险:ESD治疗风险主要包括:出血穿孔疼痛一、概述出血是最常见的并发症,其中以术中出血较为常见以胃部为例,Gotoda等发现,ESD术中出血以胃部上1/3的病变
5、较常见;迟发性出血表现为术后0~30d出现呕血或黑粪,主要与病变大小和部位有关｡胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%｡即使是一个技术较成熟的治疗中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右｡但这些穿孔可通过金属夹夹闭｡胃ESD术后出血率为0.6%~15.6%一、概述食管ESD的穿孔率为0~6%,术后出血率几乎为0，食管ESD术后局部复发率为0.9%~1.2%｡结直肠ESD的穿孔率为4.7%,术后出血率为1.5%,局部复发率为1.2%ESD术后的疼痛一般较轻微,通常患者可以忍受｡一、概述优势衡量一家医院内镜水平高低的标志可完整地切除病变，达到根治消化道肿
6、瘤的效果。与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。二、术前准备1.知情同意:实施ESD前,术者应向患者及家属详细讲解ESD操作过程和可能的结果以及存在的风险,并签署知情同意书｡知情同意书应明确表述ESD可能发生的并发症及其后果｡对于拟行ESD的消化道早癌患者,应在术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险,追加外科手术等其他治疗的可能二、术前准备2.患者准备：术前必须行凝血功能检查,包括血小板计数､凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)等,指标异常可能增加ESD术后出血的风险,
7、应予以纠正后实施ESD｡对服用抗凝药的患者,需心内科医生评估原发病高危或低危风险,并酌情停药。二、术前准备3.受检查者术前禁饮禁食6-8h，促使胃排空，便于检查及手术。4.心理护理5.鲁米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要时备血6.建立静脉通道，备心电监护、吸氧装置等二、术前准备7.器械准备:1）针状刀2）IT刀3）Hook刀4）Flex刀5）TT刀6）海博刀止血专用器械：止血钳热活检钳氩离子血浆凝固术（APC）金属止血夹特殊内镜ESD双极刀IT刀IT-2勾刀ESD切开凝固热止血钳APC其他注射针尼龙绳钛夹圈套器喷洒管三、术中配合ESD手术
8、过程边界清楚--电凝刀标记边界不清--先染色，再标记边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）剥离创面处理粘膜下注射病变与肌层分离标记促使病灶抬起三、术中配合1.确定病变范
