上海市危险废物管理（转移）计划备案表.doc

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1、上海市危险废物管理(转移)计划备案表备案类型：□首次□变更□一次性编号：***-*****-***一、危险废物产生单位基本情况单位名称（公章）：单位地址：设施所在地：邮政编码：所属区县代码：行业代码：所属行业：企业类型：法人代码：联系人姓名：联系电话：传真：电子邮件：二、涉及产生危险废物的主要工艺和相关产品（工艺复杂的，可附页）序号工艺/方法相关产品123456三、危险废物产生情况（按危险废物代码小类填写）废物代码废物名称废物特性废物形态包装要求预计年产生量（吨）/（只）含有害物质名称及含量有害物质含量（%

2、）四、危险废物厂内贮存情况（在厂区平面图中标注各贮存场所和设施位置）贮存场所/设施面积(M2)/容积(M3)贮存用途（可贮存废物大类）五、危险废物去向（涉及自行处理处置的，须在备注栏中注明有关设施名称和处理处置能力，并在厂区平面图中标注位置）废物代码去向预计量(吨/只)/年危险废物经营许可证单位及证号处理方式运输方式转移合同期限A市内B跨省C境外D自行处置A焚烧B填埋C物化D收集E贮存F其它A产生单位自运B产生单位委托C处置单位自运D处置单位委托六、运输单位基本情况（按上栏中顺序填写，产生单位或处置单位自运

3、的也须填报）1运输单位名称单位地址：邮政编码：联系人姓名：联系电话：道路运输经营许可证：2运输单位名称单位地址：邮政编码：联系人姓名：联系电话：道路运输经营许可证：备注我特此确认，本登记表所填写内容及所附文件均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。产生单位法人代表（签字）:年月日备案意见经办人：（备案章）负责人：年月日说明:1、危险废物产生单位须提交本表一式二份，由法人代表签字并加盖单位公章，同时须按《上海市危险废物管理（转移）计划备案规程》提交有关资料。2、危险废物拟跨省转移

4、或出口的，须在备案表中明确填报去向，并按国家和本市有关规定另行提交完整的申请材料、办理有关核准手续（备案时已提供相关材料的，请注明，但无须重复提供）。已予备案的，不视作环保行政主管部门已核准其危险废物跨省转移或者出口申请。3、变更备案的，应当填报产生单位基本情况和与变更内容相关的所有栏目，并在备注栏内注明变更的事项。同时，提供与变更事项有关的证明材料。4、一次性备案的，还应在备注栏内注明一次性产生危险废物的原因，并附相关证明材料。5、符合备案要求的，由备案机构在二份备案表加盖备案章并加注编号，一份由备案机构

5、留存，一份返还申报单位。