直肠癌术后局部复发的治疗进展

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1、直肠癌术后局部复发的治疗进展.L.编辑。作者：农文伟蓝碧洋叶海洪张传珉陈建思【关键词】直肠癌术后局部复发治疗进展近年来，直肠癌外科手术治疗虽然已经取得了长足的进步，但术后5年生存率仍保持在50%～60%，自1982年Heald提出全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)并成为直肠癌根治术的金标准之后,直肠癌的局部复发率已明显降低。但直肠癌根治术后局部复发(locallyrecurrentrectalcancer,LRRC)仍是影响5年生存率及死亡的主要原因之一。如何早期诊断局部复发和进行适当的治

2、疗仍是一大难题。1LRRC特点直肠癌根治性切除术后的局部复发率高达4%～40%[1，2]，局部复发一般早于远处复发,60%～80%的局部复发是发生在术后2年以内，绝大多数复发时间多在术后8～22个月。未经治疗的局部复发患者中位生存时间一般为3.5～13个月[3]。局部复发常见于吻合口、盆腔、会阴部和腹壁切口，可涉及淋巴结、腹膜、邻近脏器，复发时常有便血、便频、里急后重等症状。Miles术者常有会阴部下坠、骶部疼痛并可放射至下肢。局部复发的病人中,一部分是吻合口肠腔内复发,多数为肠腔外复发而浸润吻合口,多侵及盆内软组织及邻近脏器或

3、结构。25%～50%的直肠癌局部复发病人死后尸解发现肿瘤仍限于盆腔,但39%～84%的局部复发诊断时常已侵及盆腔脏器或结构。2对LRRC治疗观念的改变以往大家认为LRRC已属晚期，且术后复发粘连重，结构改变等，不宜再手术，仅采用放化疗来缓解症状。现在观念已经改变，对复发性直肠癌的治疗，一般认为手术仍是可能治愈的惟一选择，并且其死亡率很低，只要患者无远处转移又全身情况能耐受，应首先考虑手术。治愈性切除的5年生存率为19%～82%，而不手术或姑息手术者生存率两者无差异仅为7%[4]。La的女性患者，常能达到治愈性切除使局部病变得到有

4、效控制[10]。对原来施行Miles手术者，则施行腹会阴联合切除术后的会阴部扩大切除术、全盆腔清扫术，加后盆脏器切除术或全盆脏器切除术，而单纯经会阴切除易损伤膀胱、输尿管及小肠（常为末端回肠）而造成尿漏、肠瘘等严重的并发症。这些挽救性手术往往可以达到治愈目的，其5年生存率仍可达27%～40%[11]。4.2经腹骶再切除手术首次行LA或Miles手术在骶前及骨盆侧方进行了广泛剥离，术后局部复发，常广泛侵及这些结构，如想把肿瘤从骶骨表面剥离切除极可能经瘤切除。这也是PPE疗效不佳的原因[12]。为保证切缘无残留肿瘤，常需行骶骨切除。

5、明确肿瘤侵润S2水平以下均适合骶骨切除，绝大多数可保留S1神经根，S2、S3神经根应尽可能保留，至少保留一侧神经根。超过S2水平的骶骨切除将影响骨盆的稳定性，并可能波及脊髓。经腹骶根治性切除者加术前或术中放疗，其3年和5年生存率可达41%和18%～30%；局部再复发率37%～69%。经腹骶切除手术复杂，出血多，手术死亡率一般低于9%；手术并发症发生率25%～69%。常见并发症为术中出血，伤口感染、小肠梗阻、尿漏或输尿管吻合狭窄等[13,14]。在不能保证肉眼切缘无残留肿瘤组织的情况下，不宜选用此术式。4.3盆腔脏器切除术对于已侵

6、及周围结构与脏器的局部复发直肠癌，盆脏切除术(PPE)是唯一有效的术式。女性患者因有子宫作为屏障，膀胱受累机会较少，常行后盆腔脏器切除(PPE)。男性患者前列腺、膀胱、输尿管被浸润，需行全盆脏切除(TPE)。为了保证侧方切缘的安全，必须清扫侧方淋巴结，并整体切除受累脏器，距瘤体的外周切距为2cm。对于位于后方的盆腔复发肿瘤常与骶骨关系密切，为了保证切缘无残留肿瘤，常需行骶骨切除。TPE的手术死亡率为10%，手术并发症发生率为40%～80%，术前放疗、尿路转流者发病率较高。常见并发症术中出血15%，伤口感染、小肠梗阻、尿瘘或输尿管

7、吻合口狭窄等。术后中位生存时间为20个月，5年生存率为18%，局部再复发率37%～69%[13,15]。4.4姑息性手术局部复发病灶较大或导致梗阻、出血和穿孔时，可采取姑息性手术治疗，包括行减瘤术，可缓解症状。5LRRC放疗及化疗5.1辅助性放化疗LRRC的治疗单靠手术治疗很难提高疗效，而单纯放疗又因首次手术创伤破坏了原来正常组织的血供，使复发灶内肿瘤乏氧细胞量增加，降低了肿瘤细胞对放射线的敏感性，因此效果不佳。现在以外科为主的综合性治疗。可以行术前、术中、术后放化疗。Rodel等[13]报道35例局部复发型直肠癌经术前放化疗后

8、28例(80%)可切除,其中17例达到治愈性切除,3年生存率达82%。Mannaerts等[16]指出对LRRC辅以术前外放射治疗可缩小肿瘤体积,增加了完全切除(R0切除)的可能性,同时可降低肿瘤细胞的侵袭能力,降低了因肿瘤无法完全切除时导致的肿瘤细胞扩散的机会