直肠癌术后局部复发治疗策略

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1、直肠癌术后局部复发治疗策略付鼎贾卫国王鹏(北票市中医院辽宁北票122100)【关键词】直肠癌；局部复发；治疗策略【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2015)09-0325-02直肠癌术后局部复发一般是指直肠癌根治性手术后，在原发肿瘤手术野范围发现的与原发瘤病理性质相同的癌灶。20世纪早期直肠癌术后局部复发率接近100%,自Miles提出经腹会阴联合切除术后才有所改善，总体复发率为10%〜40%［1］。全直肠系膜切除的出现，使得局部复发率明显下降，为3%〜11%［

2、2］。50%〜75%的局部复发病例是发生在术后2年以内，绝大多数复发时间多在术后6〜20个月，局部复发直肠癌未经治疗平均生存时间仅为8个月，若采用放化疗等非手术疗法，虽能部分缓解临床症状，但难以达到根治的目的，5年存活<5%,中位生存期仅为14个月，因此，重视直肠癌根治术后局部复发的相关因素，术前准备评估，正确决策，制定合理的多学科个体化方案，降低直肠癌局部复发率，是进一步提高治疗效果的关键。1.直肠癌根治术后局部复发特点直肠癌治愈性手术后局部复发是直肠癌外科十分严重的临床问题。直肠癌根治性切除

3、术后局部复发率高达4%〜40%,应用TME者术后局部复发率可达到5.3%,郁宝铭等［3］按TME原则手术的保肛手术局部复发率为12.33%。局部复发常见于吻合口，盆腔，会阴部和腹壁切口，可涉及淋巴结，腹膜、邻近脏器，复发时常有便血，便频，里急后重等症状，Miles术者常有会阴部下坠，骶部疼痛并可放散至下肢。局部复发的病人中，一部分是吻合口肠腔内复发，多数为肠腔外复发而浸润吻合口，多侵及盆内软组织及邻近脏器或结构。25%〜50%的直肠癌局部复发病人死后尸解发现肿瘤仍限于盆腔，但39%〜84%的局部复发诊

4、断时常己侵及盆腔脏器或结构。解释局部复发的原因与机制奋很多不同的见解，总体看来主要包括3方面;一是手术方式与手术策略有关;二是与肿瘤的临床分期与肿瘤自身生物学特性相关。1.直肠癌术后局部复发的分类为了更好的判断再次根治性切除的可能性和难易程度，对局部复发直肠癌进行了分类，包括：（1）依据复发病灶与肠壁的关系分为：腔内型、壁内型和腔外型，（2）根据肿瘤的固定情况分为：活动型（F0）—侧固定型（H）、两侧或多处固定型（F2）（3）根据肿块与骨盆的位置关系分为：中央型、前方型、后方型和侧方型。①中央型：复发

5、病灶位于骨盆中线处，未侵犯盆腔周围脏器，包括吻合U，直肠周围间隙，盆底肌肉和会阴部切U等部位的复发;②前方型：病灶侵犯膀胱、前列腺、精囊腺或子宫、阴道等直肠前方的组织器官;③后方型：病灶侵犯骶骨、尾骨等直肠后方的组织器官;④侧方型：病灶侵犯直肠两侧的盆骨壁、梨状肌、髂血管、闭孔淋巴结等。中央型复发根治性切除率较高，治疗效果较好，前方型复发次之，而后方型和侧方型复发治疗效果最差。2.手术吋机肿瘤复发病人再手术的手术吋机选择应遵循肿瘤治疗的原则，在适应证范围内尽早施行，而早期发现是尽早手术并取得良好效果的

6、关键。在再次手术病人的选择以及判断肿瘤是否能够进行根治性切除方面，尽管单纯通过结肠镜、盆腔CT、磁共振等检查术前尚难以高度准确的进行预测，手术探查仍然是唯一能够确定肿瘤是否可以被完全切除的方法，但是上述检查在评估肿瘤是否复发、复发的类型和部位、复发肿瘤与周围脏器的关系等方面具奋重要的作用。近年来开展的正电子计算机断层扫描（PET-CT）在判定复发是单发或多发、是否伴有肺、肝脏、腹膜后淋巴结等远处转移方面具冇很大的帮助。一旦确定病人伴冇不可切除的远处转移,或肿瘤广泛浸润侧骨盆，髂外血管，应当放弃进行创伤

7、很大的手术。3.手术方式和手术适应症一旦出现术后局部复发，手术是唯一能够治愈的方法，再次手术的0的主要有两点，一是结合其他综合治疗，通过再次手术达到根治，延长病人的生存吋间;二是缓解肿瘤复发引起的症状，减轻病人的痛苦，提高生存质量。如果能行R0,病人的5年存活率可达到30%〜48%以上，而姑息性切除(Rl、R2),虽然文献报道同样可以延长病人的生存吋间，但再次手术创伤大，各种严重并发症发生率和手术死亡率高，需要严格把握手术适应症，局部复发直肠癌再次手术吋由于解剖结构不清，难以判断肿瘤的边界，通常要求尽

8、可能多地切除肿瘤周边组织，以确保无肿瘤残留，常用的手术方式有：根治性切除、扩大根治性切除和姑息性手术。根治性手术主要包括：经腹低位前切除术、经腹会阴联合切除术(APR)、Hartmann手术等。经腹餓直肠切除术适用于后方型复发，将受累的骶骨连同肿瘤整块切除，手术难度高，创伤大，手术吋间长，并发症的发生率可达61%，手术死亡率为2%左右，由于膀胱和肛门可能M吋切除，往往需要进行人小便转流手术，即双造口，而iL盆腔、会阴部、骶尾部常有大块的缺损，容易引起小肠