兽药经营质量管理规范 gsp样本1

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1、Q/QHL-1XX省兽药经营质量管理规范检查验收申请表申请企业名称：经营地址：法定代表人：联系人：联系电话：申请类别：兽用生物制品□其他兽药申请日期：XX省畜牧食品局制14企业声明1、本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若在虚假，愿承担一切后果及有关法律责任。法定代表人签名：（公章）二〇XX年X月X日14表一兽药GSP检查验收申请表1、企业名称2、开办时间3、经营地址邮编5、法定代表人姓名电话6、法定代表人住址邮编7

2、、企业负责人姓名电话邮编8、联系人姓名电话传真∕9、经济性质私营企业10、经营方式连锁经营11、经营范围兽用化学药品、中药、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用医疗器械等。12、年营业额（万元）13、年利润额（万元）14、人员组成人员总数管理人员技术人员其他人员1415、兽药GSP实施情况介绍（可附页）16、初审部门意见（盖章）年月日17、组织验收的畜牧兽医主管部门意见（盖章）年月日18、备注注：1、经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2、经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂

3、、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒药品、放射性药品等）。3、经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。14表二企业人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：2011年4月10日序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注1法人代表、档案管理员、营业员、财会员畜牧兽医大专∕从事兽药经营12年2质量管理人员、验收员畜牧兽医本科∕从事兽药经营14年。3技术服务员、销售员畜牧兽医中专／从事兽药经营12年∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕

4、∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕∕注：1、填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书或专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书的复印件附后。14表三企业场所和设施设备一览表填报单位：（盖章）填报日期：2011年4月10日营业场所及辅助办公用房营业用房面积（㎡）辅助用房面积（㎡）办公用房面积（㎡）动物诊疗场所面积（㎡）备注22无4无∕兽药仓库仓库面积备注仓库总面积（㎡）冷库面积（㎡）阴凉库面积（㎡）常温库面积（㎡）特殊管理兽药

5、专库面积（㎡）设施设备序号主要设施设备名称规格型号数量备注1货架6.0×0.6M4∕2灭鼠器∕2∕3干湿温度计∕1∕4电话1部∕5客椅∕1∕6办公桌∕2∕7文件柜∕1∕8扫帚∕2∕9墩布∕1∕10计算器∕2∕11办公椅∕3∕12擦拭巾∕2∕13洗洁具∕1∕14制度牌∕8∕15公示牌∕1∕1617∕∕填写说明：1、根据企业经营类别和场所设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保

6、用房。14提交文件资料14Q/QHL-2“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXxXx”基本情况说明一、原经营部情况“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”始建于1995年8月,私营企业，原注册名称“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”，法人为：xxx，经营地址位于XX县胡家镇白龙街12号,门市面积为了42平方米，从事兽药饲料经营。经营部人员共有2人，法人xxx，营业员，大专文化，负责人谢云，大专文化，技术员、销售员。该经营部经营范围主要是饲料和饲料添加剂等。该

7、经营部有《兽药经营许可证》，申换《兽药经营许可证》，该经营部一直能够按照国家法律法规合法经营，在本县享有很好的信誉度，没有受过饲料主管部门的责罚等不良记录。二、现连锁分店情况2011年4月，“XX县XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”与“XX县XX兽药服务部”结为连锁经营店，更名为“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”，法人仍为xxx。经营总面积为42平方米，(其中兽药经营面积为26平方米，兽药营业门市22平方米、办公用房4平方米，14饲料经营面积14平方米、饲料

8、库房45平方米）。本分店现有职工3人，分别是：xxx（法人兼行政财务、营业员，档案员，大专文化）、熊荣（质量管理部人员兼验收员，畜牧兽医本科文化）、黄河（技术服务人员，畜牧兽医中专文化）。主要经营产品是：兽用化学药品、中药、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽医医疗器械和饲料、饲料添加剂等。为能达到GSP要求,我经营部经过3个多月的改建和扩建，在软件、硬件上作了相当大的投入。在建设中努力按照兽药经营质量管理规范的要求，扩大了场所、增添了人员、改善了环境、配置了设施、完善了