有创机械通气管道湿化的研究进展

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1、有创机械通气管道湿化的研究进展季建红吴娟doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.010单位：226001南通市南通市第一人民医院（季建红），南通大学附属医院（吴娟）季建红：女，硕士在读，主管护师当建立人工通气管道行机械通气时，为了防止干冷的压缩气流直接进入下呼吸道导致通气管道和肺泡功能受损，甚至引起痰痂造成患者窒息，对机械通气患者进行通气管道湿化非常关键［1-2］。国内外学者对有创机械通气管道湿化进行了大量的研究和探索，现综述如下。1湿度的定义和意义1.1湿度的意义湿度是指气态环境中水蒸气的总含量。它有两种表达方式：绝对湿度（AH）和相

2、对湿度（RH）。AH是指一定体积气体中水分的含量。RH表示空气中的AH与同温度下的饱和AH的比值。温度在RH中很重要，因为单位容积气体中水蒸气的饱和量在一定范围内与温度成正比。1.2AH和RH的意义进入通气管道的气体温度越接近体温，RH越接近100%，通气管道黏膜的水分和热量蒸发就越少，通气管道黏膜因湿度适宜而不会干燥和形成痰痂。E）；随着气流速度的增加，不会减低湿化效能；长期使用不会增加通气管道阻力，对于脱机困难患者不会增加呼吸做功。4.1.2HH湿化的劣势HH在使用中也是有风险的，包括通气管道灼伤、湿化过度、呼吸管道内冷凝液的形成等。冷凝液的集聚将导致细菌的定植，从

3、而增加VAP的发生率［14］。由于使用了带加热导丝的螺纹管降低了冷凝液的生成，莫敏等［15］最近Meta分析显示使用HH湿化与HME湿化的VAP发生率没有差异。Yousefshahi等［16］为了减少细菌的定植，在贮水罐内或呼吸管路内加抗菌剂也认为有效，但有增加抗菌剂吸收的危险，很少使用。4.2被动p-HME湿化p-HME是由吸水材料和亲水化合物合成以及仿生骆驼鼻子制作而成。它是对患者呼出气体的温湿度的保存，并对下一呼吸周期的吸入气体的温化和湿化。因其不额外提供温湿度，所以又称之为被动湿化［17］。根据组成结构分为［18］：防水型、吸湿型、结合型。临床上使用的大多是结合

4、型p-HME，防水型仅仅用于呼吸机进出口端，防止细菌污染通气管道。4.2.1p-HME的优势p-HME对于大多数短期使用的患者可提供基本的湿化效能，它是一次性使用耗材，减少了交叉感染的可能，对于特殊感染患者建议优先考虑使用，具有结构简单、使用方便、没有冷凝液的生成，能减少护理工作量等优点。Boots等［19］和黎梅芳［20］对p-HME和HH的每日花费进行了比较，均认为p-HME的日费用较HH低。4.2.2p-HME的劣势关于p-HME劣势国内外学者从上世纪八九十年代以来一直有关注。目前一致认为的p-HME劣势有：（1）增加通气管道阻力。p-HME因其组成结构以及吸湿和

5、被分泌物黏附后容易增加通气管道阻力，从而增加呼吸做功。虽然p-HME控制通气时增加通气管道阻力不明显，但在支持通气时就会使患者呼吸费力、呼吸频率增快。因此指南要求心肺储备能力差的脱机困难患者禁忌使用p-HME。（2）死腔存在。有调查显示，p-HME的死腔量在22~101ml［18］，死腔会增加无效通气量，导致二氧化碳的潴留。AARC要求行小潮气量通气患者（如呼吸窘迫综合征），为了减少死腔量避免使用p-HME湿化。（3）湿化效能受许多因素的影响。包括体温、潮气量、分钟通气量、放置位置、通气管道漏气量、通气管道分泌物量、不同品牌等。印春铭等［21］研究认为潮气量和气流速度与

6、p-HME的湿化效能成反比。Daisuke［22］研究显示，HME距离人工通气管道越远，湿化效能越差，原因是水蒸气在过长的管路里容易冷凝积液，影响热量和水蒸气在热湿交换器内的储存和湿化作用。调查［23-24］发现不同品牌的热湿交换器的湿化效能存在很大差异。Lellouche等［24］对48个牌子的p-HME的湿化效能测量发现只有18个（38%）能保持AH≥30mgH2O/L。我国p-HME品种多，国产和进口均有，关于湿化效能的对比暂无相关研究。AARC要求对于体温<32℃、分钟通气量>10L/min、通气管道分泌物多或者血性分泌物以及通气管道漏气>30

7、%的患者禁忌使用p-HME湿化。4.3主动热湿交换器（a-HME）湿化研究显示p-HME在最理想的状态下只能提供AH（30~32）mgH2O/L［24］，远远低于AH44mgH2O/L的理想水平。为了减少湿化不足的发生，Pelosi等［25］在p-HME前端加一个注水口和加热器来弥补湿化不足，取得一定的效果。因其有主动加温加湿过程，所以属于主动湿化。此装置还仅限于一些临床试验，而且明显增加通气管道阻力和有通气管道热损伤的可能，因此并没临床普及。4.4湿化方式的选择尽管有许多种湿化装置可供选择，但其各有其利弊，因此哪种湿化装置最好尚无定论。