胃黏膜内癌的emr与esd治疗

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1、胃黏膜内癌的EMR与ESD治疗【摘要】一些早期胃癌可采用缩小手术，甚至内镜下手术如内镜黏膜切除术（endoscopicmucosalresection,EMR）及内镜黏膜下层剥离术（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）就可达到根治目的。胃癌内镜治疗的根治切除前提条件包括：1）无淋巴结转移；2）保证水平方向（黏膜内浸润范围）和垂直方向（浸润深度）有足够的安全切缘；3）术后切除标本可进行详细的病理组织学检查。其内镜治疗具体适应证为：所有无淋巴结转移的无溃疡糜烂的分化型黏膜内癌，直径

2、3cm以下的有溃疡糜烂的分化型及2cm以下的无溃疡糜烂的未分化型黏膜内癌；直径3cm以下无溃疡糜烂的分化型黏膜下层癌，直径2cm以下无溃疡糜烂的未分化型黏膜下层癌。ESD和EMR可能成为治疗早期胃癌的标准方法；且ESD的1次切除率高，局部复发率低。【关键词】胃肿瘤·胃黏膜·内镜黏膜切除术·内镜黏膜下层剥离术　　早期发现、早期诊断和早期治愈性切除，是治疗胃癌的首选手段。近年来，有研究发现剖腹根治性切除术可提高早期胃癌生存率［1－4］，内镜黏膜切除术（endoscopicmucosalresection,EMR）及

3、内镜黏膜下层剥离术（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）由于具有侵袭小、术后疼痛轻微、康复和出院快等特点，已成为早期胃癌的缩小手术的方式之一［2，4－8］。本文就胃黏膜内癌内镜治疗进展进行综述。1　胃黏膜内癌的内镜治疗适应证　　早期胃癌浸润生长包括水平方向（表层浸润）和垂直方向（深部浸润和向胃腔的突起），表层浸润表现为病灶大小，而垂直方向浸润表现为胃壁浸润深度和淋巴结转移情况，这些情况决定可否行内镜手术治疗早期胃癌［１－２，５，９］。胃癌内镜治疗的根治切除的前提条件是无淋巴结转

4、移，水平方向（黏膜内浸润范围）和垂直方向（浸润深度）有足够的安全切缘，术后切除标本可进行详细的病理组织学检查。2　胃癌内镜病理组织学完全切除的判定标准　　近年来日本胃癌研究会胃癌内镜治疗委员会建议采用如下标准：1）完全切除（pleteresection,CR）：组织学断端阴性，补充的内镜检查及活组织检查无癌组织残留；2）相对非完全切除（relativelyinpleteresection,RICR）：组织学断端不明或阳性，在未进行进一步治疗时补充的内镜检查及活组织检查无癌组织残留；3）绝对非完全切除（absol

5、utelyinpleteresection,AICR）：补充的内镜检查及活组织检查有癌组织残留［２］。5　内镜切除率与疗效5.1　内镜切除率与并发症　Abe等［９］报道ESD完全切除71个病变，整块切除率为91%（63/71），9%（8/71）为补充治疗。Oka等［８］比较EMR治疗的825个病变（711例）和ESD治疗的195个病变（185例）结果，发现ESD的无溃疡病变整块组织学切除率显著高于EMR治疗病例；但ESD手术时间长于EMR；ESD术中出血率（22.6%）显著高于EMR治疗病例（7.6%）；同时伴

6、有溃疡性病变的穿孔率则是ESD（53.8%）显著高于EMR（2.9%）；EMR治疗后局部复发率为2.9%～4.4%，而ESD则无局部复发病例。提示ESD可提高早期胃癌的整块切除率，减少局部复发率，但穿孔率高，手术时间长。Oda等［2］总结日本11家医院EMR和ESD治疗的655例早期胃癌（714个病变：EMR411个病变和ESD303个病变）情况，结果是1次切除率为71.6%（511/714），其中ESD的1次切除率为92.7%（281/303）显著高于EMR的56.0%（230/411），而组织学治愈性切除4

7、74例（66.3%），其中ESD的组织学治愈性切除率73.6%（223/303例）显著高于EMR的61.1%（251/411）;发生胃穿孔16例（2.2%），其中ESD的胃穿孔率3.6%（11/303）显著高于EMR1.2%（5/411）。Takeuchi等［10］报道ESD的CR为77%（23/30），并发症包括出血4例、穿孔1例及幽门梗阻1例，所有并发症均经内镜处理后治愈，无手术死亡率。5.2　治疗效果　日本10家医院报道EMR治疗3087例胃癌，因切除不完全而复发66例（2.1%），术后1年以上复发61例

8、（1.9%），复发后再行EMR治疗或剖腹手术治疗［５］。Imagam为59%、≤20mm为89%,P<0.0001）有关，随访1年未发现复发病例。Oda等［２］报道ESD和EMR3年累积无复发率分别是97.6%和92.5%，认为ESD和EMR是治疗早期胃癌的可能标准方法，且ESD的1次切除率高和局部复发率低。【参考