侵袭性真菌感染及念珠菌感染的治疗

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1、侵袭性真菌感染及念珠菌感染的治疗ICU:李玉玲真菌分类念珠菌感染流行病学侵袭性真菌感染高危因素侵袭性真菌感染的诊断侵袭性真菌感染的预防念珠菌感染的治疗真菌是一种真核生物，分为单细胞真菌（主要为酵母、类酵母菌，如隐球菌、念珠菌）和多细胞真菌（又称霉菌）。主要致病真菌念珠菌属：白色念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌曲霉属：烟曲霉、黄曲霉隐球菌属：新型隐球菌接合菌：根霉、毛霉其他：球孢子菌、组织胞浆菌，镰刀菌，青霉菌等致病性真菌分类原发性致病性真菌：致病真菌本身具有很强的致病性，可使免疫正常的宿主致病。包括组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、孢子丝菌等。条件致病性

2、真菌：在特定条件下，原来在正常情况下不致病的真菌也能引起疾病，多侵犯免疫功能受损的宿主。包括念珠菌属、曲霉属等。念珠菌念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起疾病。其毒力由多种因素决定，包括念珠菌与组织的黏附性、念珠菌酵母相-菌丝相的双相性等，同时念珠菌感染与机体防御功能密切相关。念珠菌是最常见的一类条件致病菌。常寄生于人的皮肤、口腔、阴道和肠粘膜等处。念珠菌近年来，真菌感染的发生率明显增加，约占医院获得性感染的8～15%，以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌最常见，其中念珠菌感染占91.4%。念珠菌属中引起人类感染的主要有白

3、念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等10余种。其中白念珠菌是最常见的病原菌，约占40～60%，但近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加。念珠菌属真菌是侵袭性真菌病（IFD）的重要病原真菌念珠菌属70～90%，曲霉菌属10～20%。在实体器官和干细胞移植受者IFD中念珠菌亦占首位。念珠菌42%，曲霉29%，其他霉14%隐球菌4%，地方性真菌3%，肺孢菌2%各种念珠菌均具有很高的死亡率当机体免疫机能低下或正常寄居部位的微生态环境失调，念珠菌由酵母相转菌丝相，引起皮肤、粘膜乃至全身感染，可表现为急性、亚急性或慢性感染。侵袭性念珠菌感染病死率达30～60%，念珠菌血症病死率可

4、高达……..40～75%。其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。侵袭性真菌病（IFD）指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖导致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。侵袭性真菌感染的高危因素与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定值于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。侵袭性真菌感染的高危因素1、ICU患者病情危重且复杂2、

5、侵入性监测和治疗手段的广泛应用3、应用光谱抗菌药物4、常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病5、皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用6、器官移植广泛开展7、肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下8、ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长侵袭性真菌感染的诊断IFI诊断微生物学检查临床特征组织病理学危险因素金标准危险（宿主）因素1、无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗72-96小时仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群：（1）患者因素（2）治疗相关因素危险（宿主）因素患者因素：A、老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、

6、COPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情况。B、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。持续定植指每周至少有2次在非连续部位的培养为阳性多部位定植指同时在≥2个部位分离出真菌，即使菌株不同。危险（宿主）因素治疗相关因素：A、各种侵入性操作：气管插管、机械通气＞48小时、留置血管内导管、留置尿管等B、药物治疗：长时间应用3种或3种以上抗生素、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。C、高危腹部外科手术：消化道穿孔＞24小时、消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性破坏的手术及急诊再次腹腔手术灯危险（宿主）因素2、存在免疫功

7、能抑制的基础疾病患者（如血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当出现体温＞38℃或＜36℃，满足下列条件之一的属于高危人群：（1）存在免疫功能抑制的证据（2）高危的实体器官移植受者（3）满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任一条危险因素危险（宿主）因素（1）存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：A、中性粒细胞缺乏（＜0.5×109/L）且持续10天以上B、之前60天内出现