2018陕西省学生家庭情况调查评议表

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1、附件1陕西省学生家庭情况调查评议表（——学年）学校：　年级：　　　　　　　　班级：　　　　学生基本信息姓名性别出生年月民族身份证号码学号户籍信息□城镇□县镇非农□农村户籍地址家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭经济信息家庭人口数：　　　　；赡养人口数：　　　　　　　　　　　　　　　；家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：　　　　　　　　；家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；本人是否残疾：□是□否；残疾类型：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；是否孤儿：□是□否；是否单亲家

2、庭子女：□是□否；父母是否丧失劳动能力：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；是否烈士子女或优抚子女：□是□否；家庭是否遭受自然灾害：□是□否；自然灾害具体情况描述:；家庭是否遭受突发意外事件：□是□否；突发意外事件具体情况描述:；其他：。学生家庭（户籍）所在地乡镇或街道办事处经核实，该生家庭在本辖区内属于困难家庭户主姓名：经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章）　　　　年　　月　日学生家庭（户籍）所在在地县级民政部门经查验，该生家庭信息如下。户主姓名：□城镇/农村低保户□特困救助供养户□孤儿□烈士或优抚对象子女□

3、低收入家庭□其他经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章）　　　年　　月　　日学生家庭（户籍）所在地县级扶贫部门经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女，信息如下，户主姓名：□未脱贫/返贫□已脱贫（脱贫年月：）经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章）　　　年　　月　　日学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。学生诚信承诺本人郑重承诺：保证此表所填家庭情况信息真实、准确、无弄虚作假。学生签字：年月日民主评议推荐档次A.家庭经济特别困难□陈述理由评议小组组长签

4、字：年月日C.家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难□认定决定学校意见经评议小组推荐、认真审核后□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为：。校长签字：年月日（学校公章）注：证明材料可附于表后。