陕西省学生家庭情况调查评议表

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1、陕西省学生家庭情况调查评议表(学年/学期)学校：年级：班级：学生基本信息姓名性别电话民族身份证号码户籍信息□城镇□县(乡)镇非农□农村户籍地址家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业联系电话健康状况家庭经济信息家庭人口数：；赡养人口数：；家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：；家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；本人是否残疾：□是□否；残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；是否单亲家庭子女：□是□否；父母是否丧失劳动能力：□是□否；是否孤儿：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；是否残疾人子女：□是□否

2、；是否烈士子女或优抚子女：□是□否；是否建档立卡贫困户：□是□否；是否低收入家庭：□是□否；家庭是否遭受自然灾害：□是□否；自然灾害具体情况描述：；家庭是否遭受突发意外事件：□是□否；突发意外事件具体情况描述：；其他：学生学生家庭（户籍）所在地乡镇或街道办事处（户籍）所在地乡或街道办事处经核实：该生家庭经济状况在本辖区内属于困难家庭。户主姓名：经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章）年月日学生家庭（户籍）所在地乡镇或县级民政部门经查验：该生家庭信息如下：户主姓名：□城市/农村低保户□特困求助供养户□孤儿□民政优抚对象子女□困难（重

3、试）残疾人家庭□其他：经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章）：年月日学生家庭（户籍）所在地乡镇或县级扶贫部门经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：户主姓名：□未脱贫/返贫□已脱贫（脱贫年月：）经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章）年月日*注：三者为平行关系。可以提供民政低保、特困救助供养、民政优抚等证明材料再开具证明。本省户籍建档立卡学生在“陕西省教育精准资助管理信息系统”中可以认定的，无需扶贫部门开具证明。学生（家长）陈述申请认定理由学生（家长）签字：注：可另

4、附详细情况说明。年月日学生诚信承诺本人郑重承诺：保证此表所填家庭情况信真实、准确，无弄虚作假。学生（家长）签字：年月日民主评议推荐档次A．家庭经济特别困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B．家庭经济一般困难□C．家庭经济不困难□认定决定学校意见经评议小组推荐、认真审核后□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为：。校长签字：年月日（学校公章）注：证明材料可附于表后。