斜方肌联合肱三头肌长头移位重建肩外展功能

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1、斜方肌联合肱三头肌长头移位重建肩外展功能作者：林浩东，方有生，陈德松【摘要】［目的］斜方肌联合肱三头肌长头移位重建肩外展功能的方法及临床疗效。［方法］2004年8月～2006年2月，对13例臂丛神经损伤患者行肱三头肌长头起点联合斜方肌移位重建肩外展功能，观察其临床应用效果。［结果］术后随访8个月～2年，术前肩外展5°（0°～30°），术后肩外展80.6°（55°～95°）。按照顾玉东的评定标准评价：优5例，良6例，可2例。［结论］斜方肌联合肱三头肌长头移位是一种重建肩外展功能的较理想手术方法。【关键词】斜方肌；肱三头肌长头；肩外展；功能重建　　臂

2、丛神经损伤经过神经修复手术后三角肌功能没有恢复者，或因损伤时间过长（超过2年）丧失了行神经修复手术时机的患者可用肩周附近有功能的肌肉移位重建肩外展功能。目前常用于移位的肌肉有斜方肌、背阔肌、胸大肌等〔1～3〕。2004年8月～2006年2月，本院采用斜方肌联合肱三头肌长头移位重建肩外展功能，取得较为满意的疗效，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　本组13例，男9例，女4例；年龄16～44岁，平均29岁，左5例，右8例。均为臂丛神经损伤，其中上干损伤9例，上中干损伤2例，全臂丛根性损伤2例，均曾行臂丛神经修复手术，术后时间超过2年肩外

3、展功能未恢复而行功能重建术。术前肩外展功能检查：肩外展0°6例，其中2例肩关节半脱位，三角肌、冈上、冈下肌肌肉萎缩（++++）。肩外展0°～30°7例，三角肌、冈上、冈下肌肌肉萎缩（+++）。术前斜方肌及肱三头肌肌力均在4级以上。　　1.2手术方法　　全身麻醉下患者取侧卧位，患侧向上。于肩峰上方沿斜方肌在锁骨上缘、肩峰外侧缘和肩胛冈上缘止点处作U形切口。由肩峰下到三角肌粗隆作纵形切口。分离皮下组织后，暴露四边孔，分离出大圆肌、小圆肌及肱三头肌长头，注意腋神经的走行，避免损伤。拉开小圆肌下缘，暴露肱三头肌长头的起点及其附着点——盂下结节，用骨刀将肱

4、三头肌长头的起点连同盂下结节凿下后，向肌肉的远端游离，注意保护肱三头肌长头的血管神经入肌点。在斜方肌表面掀起U形皮瓣，沿锁骨及肩胛骨上缘切断斜方肌止点。远端带部分肩峰约3cm×4cm×0.5cm大小的骨块，再自远端向近端分离斜方肌下份，并保护好副神经及血管直至颈根部。于三角肌粗隆近端纵行切开三角肌，显露出肱骨大结节。于肱骨大结节处凿出一骨毛糙面。将肩关节外展90°以上，将与斜方肌连同的骨块置于此处，用1～2枚螺钉固定。将游离后的肱三头肌长头经三角肌后缘纤维下方的隧道内移位至肩峰，在肩峰及盂下结节上分别打洞用钢丝横褥式缝合固定，或将肱三头肌长头的腱

5、性起点与肩峰用肌腱缝线缝合固定。术后采用肩肱石膏外固定，将肩关节固定于前屈上举120°位8周。后分3次，每次间隔2周，将上肢逐渐放下，同时指导患者行肩外展功能锻炼。　　2结果　　术后随访8～24个月，平均16个月，13例患者术后肩外展均取得良好的效果，移位肌瓣全部存活，质地柔软，肩外形圆滑、饱满。术前肩外展平均为5°（0°～30°），术后肩外展为80.6°（55°～95°）。依据顾玉东〔4〕关于臂丛神经损伤后各关节功能评定标准，本组优5例（肩外展≥90°），良6例（≥60°），可2例（≥30°），无差级（＜30°）。优良率为84.6％。　　3典型

6、病例　　患者，男，36岁，农民。因车祸撞击左肩部致左臂丛神经上干损伤入院，于2003年6月行臂丛神经上干松解术。术后2年余左肩外展功能无恢复。检查：左肩部三角肌严重萎缩，肩关节呈半脱位，三角肌肌力0级，斜方肌及肱三头肌肌力均在4级。2005年8月在全麻下行斜方肌联合肱三头肌长头移位重建肩外展功能，术中将与斜方肌连同的骨块固定于肱骨大结节处，将肱三头肌长头在肩峰及盂下结节上分别打洞用钢丝横褥式缝合固定。术后1年复查，肩关节稳定，主动外展达90°，功能恢复满意。　　4讨论　　4.1手术可行性及疗效　　肱三头肌长头肌肉起点背侧为肌性，腹侧为腱性，为牢固

7、固定肱三头肌长头与肩峰提供了可能，术中可将盂下结节取下行骨性固定，也可利用肱三头肌长头腱性起点进行固定。陈琳等〔5〕报道单独应用肱三头肌长头代三角肌重建肩外展功能即可取得较好的疗效，但其所选病例年龄偏小，多为产瘫儿童，肢体重量与肌肉锻炼后的可塑性较大，所以取得较好的效果。而成人患者由于肢体较重，其手术效果可能会受到影响。斜方肌移位重建肩外展功能是临床上常用的手术方法，其疗效已得到了证实〔3、6〕。所以作者设想在斜方肌移位的基础上再将肱三头肌长头固定于肩峰进一步加强肩外展功能，可能会取得更好的效果。本组患者经过8～24个月的随访，其中疗效优5例，良

8、6例，可2例。这一结果证明斜方肌联合肱三头肌长头移位是一种重建肩外展功能的较理想手术方法，而且两块肌肉同时移位可在一个切口内完成，并不增