医疗机构健康体检申请书

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1、附件1承德市医疗机构健康体检申请书申请单位名称：河北承德县医院（章）法定代表人：吴家辅　　　　（章）医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期:2014年4月10日填表说明：1、填写表1时，请在相应的栏目前划√。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应

2、按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。6、表3-1、表3-2、表4可复制。7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。表1　　健康体检基本情况医疗机构名称：

3、承德县医院门诊部（体检中心）医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式□全民□集体□民营□中外合资合作□其它　医疗机构级别□三级　□二级□一级　　□门诊部　　□诊所　　□其他　　　隶属关系□中央属　□市属　　□区属　　　□其他　　　主管部门名称河北省承德县卫生局医疗机构地址承德县下板城镇迎宾路花都底商邮政编码□□□□□□电话0314—3019411传真法定代表人姓名吴家辅性别男学历本科职称正高职身份证号130821196205087976电话13513145599业

4、务内容□健康体检　□专项体检　　□门诊服务　□急诊服务　□病房服务收费标准□政府定价　　□自主定价　　□特需定价　　　健康体检负责人姓名张金叶性别女学历本科职称副主任医师身份证号130821196801117965电话15133838771健康体检服务对象□社会　□内部　□境外人员　□社会+境外人员健康体检场地□独立　　□相对独立　　□医疗机构内设　□医疗机构外设健康体检开展时间2013年3月健康体检建筑面积680m2健康体检业务用房使用面积600m2健康体检上一年工作量　1.5—2万　人次床位

5、数无牙椅数2个表2　　健康体检工作人员情况人员总数38人其中卫生技术人员23人其他技术人员12人行政后勤人员3人主　检医　生内科主任医师内科副主任医师外科主任医师外科副主任医师1人1人1人1人内　科医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人2人外　科医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人2人1人妇　科医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人眼　科医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人耳鼻咽喉医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人口　腔医　生主任医师副主任医师主治医

6、师医师医士1人放　射医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人B　超医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人心电图医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人中医医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人检验人员主任检验师主任医师副主任检验师副主任医师主管检验师主治医师检验师医师检验士医士临检2人3人生化2人2人免疫1人1人其他合计5人6人护　理人　员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员2人2人4人2人其他卫技人员技师营养师技士营养士质量控制人员医生护理人员1人1人院感控制人员医

7、生护理人员1人1人信息技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员统计员1人1人表3－1　　　　　　　　　健康体检项目目录序号诊疗科目项目价　格（元）备　注1内科内科常规检查免费按国家收费标准执2外科外科常规检查免费行，单位优惠价格6—8折扣。3妇科常规检查15元4口腔科常规检查免费5五官科常规检查免费6眼科眼底检查15元7耳鼻喉科常规检查免费8心电图心电图19元9颅脑多普勒54元10化验血球分析25元11尿十项10元12肝功能42元13血糖5元14血脂四项28元15肾功能20元16乙肝六项34元1

8、7甲肝抗体14元18离子五项34元19血流变43元20癌胚抗原43元21甲胎蛋白43元22彩超甲状腺彩超55元23乳腺彩超55元24腹部常规彩超100元25前列腺彩超55元26妇科常规彩超100元27放射胸片86元28胸透7元29颈椎片127元表3－2　　委托其他医疗机构开展健康体检项目登记表受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话生　化　类　外送项目1　13252　14263　1527416285172961830719318203292133102234112335122436受