医疗机构健康体检申请书

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1、中、小学英语同步视频教材下载http://shop69070031.taobao.com附件1医疗机构健康体检申请书申请单位名称：（章）法定代表人：　　　　（章）医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日北京市卫生局制全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等）http://item.taobao.com/item.htm?spm=11047uPf.3-9WjtS.h-4iEuPm&id=14947400109&中、小学英语同步视频教材下载http://shop69070031

2、.taobao.com填表说明：1、填写表1时，请在相应的栏目前划√。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。

3、6、表3-1、表3-2、表4可复制。7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等）http://item.taobao.com/item.htm?spm=11047uPf.3-9WjtS.h-4iEuPm&id=14947400109&中、小学英语同步视频教材下载http://shop69070031.taoba

4、o.com表1　　健康体检基本情况医疗机构名称医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式□全民□集体□民营□中外合资合作□其它　医疗机构级别□三级　□二级□一级　　□门诊部　　□诊所　　□其他　　　隶属关系□中央属　□市属　　□区属　　　□其他　　　主管部门名称医疗机构地址邮政编码□□□□□□电话传真法定代表人姓名性别学历职称身份证号电话业务内容□健康体检　□专项体检　　□门诊服务　□急诊服务　□病房服务收费标准□政府定价　　□自主定价　　□特需定价　　　健康体检负责人姓名性别学历职称身份证号电话健康体检服务对象□社会　

5、□内部　□境外人员　□社会+境外人员健康体检场地□独立　　□相对独立　　□医疗机构内设　□医疗机构外设健康体检开展时间年月健康体检建筑面积m2健康体检业务用房使用面积m2健康体检上一年工作量　　　　人次床位数牙椅数全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等）http://item.taobao.com/item.htm?spm=11047uPf.3-9WjtS.h-4iEuPm&id=14947400109&中、小学英语同步视频教材下载http://shop69070031.taobao.com表2　　健康体

6、检工作人员情况人员总数其中卫生技术人员其他技术人员行政后勤人员主　检医　生内科主任医师内科副主任医师外科主任医师外科副主任医师内　科医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士外　科医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士妇　科医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士眼　科医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士耳鼻咽喉医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士口　腔医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士放　射医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士B　超医　生主任医师副主任医师主治医师医师医士心电图医生主任医师副主任医师主治医师医师医士中医医生主任医师

7、副主任医师主治医师医师医士检验人员主任检验师主任医师副主任检验师副主任医师主管检验师主治医师检验师医师检验士医士临检生化免疫其他合计护　理人　员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员其他卫技人员技师营养师技士营养士质量控制人员医生护理人员院感控制人员医生护理人员信息技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员统计员全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等）http://item.taobao.com/item.htm?spm=11047uPf.3-9WjtS.h-4iEuPm&id=14947400109&中

8、、小学英语同步视频教材下载http://shop69070031.taobao.com表3－1