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1、化疗引起的恶心呕吐机制研究进展及其对策【摘要】化疗引起的恶心呕吐是化疗最常见的不良反应，本文就目前国际上对于恶心、呕吐作用机制的研究进行了综述，并对恶心、呕吐研究进展进行了探讨和展望，同时综述了目前常用的治疗方法。【关键词】恶心;呕吐;化疗;进展 在化疗可能引起的各种不良反应中，胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等最为常见，其他常见的还有血液学毒性、神经毒性等。在临床应用中，化疗引起的不良反应能否处理得当，对于提高患者信心，提高患者对治疗的依从性尤为重要，特别在中国，广大患者往往将能否进食及进食多少作为判断病情好坏的指标，由此可见对于胃肠道
2、不良反应处理的重要性。而在过去的20年中，恶心、呕吐的对症处理已经有了很大的进展，极大减轻了患者的痛苦，但其机制还不明确。 1概况 1.1恶心与呕吐的定义恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心[1]。 呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的表现。其过程可以分为3个阶段，即恶心、干呕与呕吐。恶心时胃上部放松而胃窦部短暂收缩;呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，
3、腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外[1]。 化疗引起的恶心、呕吐(chemotherapy-inducednauseaandvomiting,CINV)是指在化疗过程中，由化疗药物所导致的恶心、呕吐。 1.2分类CINV根据呕吐时间可以分为3类[2]： 1.2.1急性恶心、呕吐(acuteemesis)指给予化疗药物后24h之内发生的恶心、呕吐。在没有进行预防性止吐的的情况下,通常在治疗后5～6h达到高峰，该类型的恶心、呕吐往往比较严重。. 1.2.2迟发性呕吐(delayedemes
4、is)指给予化疗药物24h后出现的恶心、呕吐。其中40%～50%发生于化疗后24～48h，有时可持续5～7天，严重程度多较急性呕吐为轻，但持续时间往往较长。 1.2.3预期性呕吐(anticipatoryemesis)由条件反射引起,多由于既往化疗恶心、呕吐控制不良[3],患者见到化疗药物或其他与化疗相关的事物,即出现恶心、呕吐,随着近年来各种新型止吐药的应用,该种呕吐已明显减少。 按照发生机制亦可以分为:反射性呕吐,由咽部刺激、胃肠道疾病等所致;中枢性呕吐,由神经系统疾病,诸如颅内感染、脑血管疾病以及全身性疾病如尿毒症、肝昏迷等
5、所致[4]。 2恶心呕吐的通路及作用位点 2.1毒性物质(包括化疗药物)作用于肠腔，可以直接作用于肠道黏膜,或者通过血液循环作用于肠嗜铬细胞并使肠嗜铬细胞释放神经递质，作用于腹腔迷走传入神经末梢的相关受体。迷走神经纤维投射到背侧脑干(dorsalbrainstem)，多数投射到孤束核(thenucleustractussolitarius,NTS)，少数投射到最后区(areapostrema,AP，呕吐中枢),这两个部位被称为迷走背核复合体(dorsalvagalplex),从而引起呕吐。有趣的是,心肌梗死的时候,迷走传入神经也可
6、被激动,从而引起恶心、呕吐[5],而在肺部迷走神经的激动却不会引起呕吐,相反,会抑制呕吐[5]。在以狗为模型的实验中,迷走神经切断术和内脏神经切除术可以完全消除DDP引起的呕吐,但单纯内脏神经切除术不可以[6],提示DDP引起的呕吐主要通过作用于腹腔迷走传入纤维起作用,当然,不能完全除外呕吐中枢的作用[6]。在迷走背核复合体中存在大量可能在呕吐机制中扮演重要角色的神经递质受体，包括神经激肽-1受体、5-羟色胺3(5-HT3)受体、多巴胺2受体，可分别与P物质、5-羟色胺、多巴胺结合。5-HT作用于5-HT3受体，是目前研究比较清楚的,
7、也是最重要的一种神经递质，在早期的研究中,发现有些递质可以增加5-HT的释放,比如乙酰胆碱(作用于M3受体)、去甲肾上腺素(作用于β肾上腺素受体)、组胺(作用于H3受体)、5-HT(作用于5-HT3受体);有些可以减少5-HT的释放,比如γ-氨基丁酸(作用于γ-氨基丁酸B受体)、5-HT(作用于5-HT4受体)、去甲肾上腺素(作用于α2肾上腺素受体)、血管活性肽(VIP)和生长抑素[7]。就作用方式来说,5-HT似乎通过旁分泌的方式作用于迷走神经末梢的可能性更大。具体神经递质的叙述见后,包括P物质等。 2.2最后区(areapost
8、rema)又常被称为呕吐中枢,催吐化学感受区(chemoreceptortriggerzone,CTZ)[8],属于室周器官,位于第四脑室底的尾端,在此处,血脑屏障较为薄弱,也有的教科书认为此处缺乏血脑屏障[9],因此可
