骶神经对盆底器官的选择性支配论文

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1、骶神经对盆底器官的选择性支配论文盆底器官包括下泌尿系统、下消化系统及性生殖系统，多为管(囊)腔器官。盆底器官的功能活动可分为2种形式：贮存与排泄，并进行着周期性的转换。为了在贮存时空(囊)腔能保持适当的顺应性且获得出口的完全禁闭，排泄时逼出力量的增加与禁闭力量(括约肌)的减弱以至消失相互协调一致并转换迅速，以维持正常的贮存—排泄功能，有众多的神经反射(兴奋性和抑制性)参与其中，包括各自器官的内在反射、脊髓反射、脊髓桥脑反射和大脑的意识控制等［1］。圆锥上的完全性脊髓损伤使盆底器官丧失了高级中枢的抑制性调节和大脑的意识控制，常造成高张力、高反射的神经性膀胱和神经性

2、大肠.freel，加入盆丛，跟随髂内动脉的分支走行，从盆内支配盆底三大系统的平滑肌、腺体和血管［6、7］。一般认为盆丛仅含自主神经系统，但是Juenemann［8］发现，起自S2和S3的一些躯体神经纤维，却与盆内脏神经走行靠近，从盆脏内部下降，支配肛提肌和尿道膜部的横纹机；同时肛提肌和尿道外括约肌也接受盆外阴部神经的分支支配。肛提肌呈四边形的漏斗，是封闭盆底的主要肌肉，肛提肌在接近尿道膜部时，肌肉明显增厚，与尿道外括约肌相融合，包绕尿道周径的5/6(余1/6由纤维组织连接)，肛提肌也是尿道括约机制的重要力量。因此在从盆腔外进行阴部神经切断时，尿道的括约机制虽然受

3、损，但并未完全消失，病人不一定出现尿失禁。2.2阴部神经早在上世纪的1899年，Harman通过6例婴儿解剖，即提出了骶神经根对阴部神经的贡献以S3最为重要，存在着S3＞S4＞S2的关系。后来的解剖调查发现，在阴部神经的组成形式中，以包含S2～43根的最多，约占62%，S3～4占18%，S2～3占10%，包含S1的(S1～3或S1～4)占7%，少数尚可包含S5和C0［9］。Juenemann［8］详细研究了阴部神经的走行与分支规律。骶神经根的躯体神经与自主神经分离后，即在骶棘韧带之上的尾骨肌表面形成阴部神经总干，穿过梨状肌下孔，与起自髂内系统的阴部内动静脉伴行，

4、绕坐骨棘后面入坐骨小孔至坐骨直肠窝外侧，靠近闭孔内肌进入阴部管(Alcock’s管)。在管内，阴部神经发出其第1分支——阴茎(蒂)背神经，且二者之间被其伴行血管分隔开。阴茎(蒂)背神经走行于阴部神经的背外侧，位于闭孔内肌之上、肛提肌之下，从外侧穿过会阴横肌，于两侧阴茎(蒂)根的腹内侧到达背部，走行于阴茎(蒂)背动静脉的外侧，分布于阴茎(蒂)背面及阴茎(蒂)头。在坐骨直肠窝的下部，阴部神经发出数条运动支和感觉支，其中的盆底肌支位于外侧部，支配会阴浅、深横肌和坐骨海绵体肌；直肠肛管支位于内侧部，支配肛提肌、肛门外括约肌和肛管皮肤。在Alcock’s管的前端，阴部神经

5、的终支改称会阴神经，进入会阴浅隙，支配球海绵体肌和阴茎腹侧及阴囊皮肤。不仅躯体神经有部分纤维加入盆内神经丛，而且，自主神经也有部分纤维加入阴部神经，随血管走行到达性器官，主管阴茎勃起反射。3电刺激研究3.1对膀胱—尿道的影响Schurch［10］报告了10例脊髓损伤病人术中分别进行两侧骶神经根电刺激的膀胱收缩观察结果，神经根—膀胱反应例数：S2(6例)，S3(10例)，S4(9例)，S5(2例)，其中同一病例左右两侧反应不同的有3例，均是右侧强于左侧。10例病人中通过刺激S3～4能获得控制性排尿的有6例，刺激S2～4的有1例，单独刺激S3的有2例，刺激S4～5的

6、有1例。MacDonagh［11］对15例病人的术中研究发现，刺激S3能产生逼尿肌最大收缩压力的有9例，S4有5例，S3与S4等同的1例；而且在大多数病人刺激右侧S3和S4产生的膀胱压力高于左侧。Juenemann［8］研究了5例病人骶神经根电刺激对尿道括约机制的影响，发现约70%的尿道压力由S3前根提供，主要是通过尿道横纹肌和提肛肌而获得的；另30%的压力由S2和S4提供。3.2对直肠—肛管的影响Varma［12］通过5例脊髓损伤病人研究了刺激S2～4前根对直肠—肛管的动力学影响。5例病人的直肠基础压平均为2.44kPa(18cmH2O)，刺激S2压力上升较少

7、(平均至35cmH2O)，刺激S3上升很多(平均至55cmH2O),刺激S4上升亦较少(平均至30cmH2O)。对乙状结肠的测压研究也得到了相似的结果。MacDongh［13］对12例病人的研究，发现对结直肠的运动支配，存在着S3＞S4＞S2的关系。可见S3对乙状结肠和直肠的运动起着主要的支配作用，单独提供了约60%的腔内压力。Varma对肛管压力的测定发现，5例病人的肛管基础压平均为9.5kPa(70cmH2O)，刺激S2压力上升至150cmH2O，刺激S3上升至220cmH2O，刺激S4上升至270cmH2O，骶神经根对肛管压力的贡献随着其序号的增加而增加，

8、即存在着S4＞S3＞S2