贷款卡申请书(打印、填写并用订书机装订)(1).doc

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1、贷款卡（编码）申请书借款人全称：新疆金石商品混凝土有限责任公司_企业(单位)代码：55645250-4贷款卡（编码）：法人代表(负责人)姓名：任继鹏身份证件码：620522197704153711中国人民银行乌鲁木齐中心支行印制申请人承诺本报告书中所填情况、数据及附送的报表均属实。如有虚假，愿接受人民银行照章处理。特此承诺。单位盖章：法定代表人（负责人）签名：____________2012年3月26日财务责任人签名：____________经办填表人签名：__________受理机关审查意见经办人：__________年月日受理机关盖章：审批人：__________年月日

2、年月日一、基本信息概况借款人性质*企业法人借款人国别*中国借款人中文名称*新疆金石商品混凝土有限责任公司借款人外文名称行政区划*新疆省乌鲁木齐市头屯河区县（市、区）组织机构代码*企业法人登记注册号*55645250-4注册登记日期*2010年5月20日营业执照到期日*2030年5月19日国税登记证号码*650106556452504地税登记证号码*650106556452504登记注册类型*私人有限责任公司行业分类*制造业借款人特征*小型从业人数*成立年份*2010-5-20法定注册地址*乌鲁木齐市头屯河区北站西路965号通讯地址*乌鲁木齐市头屯河区北站西路965号邮政编码

3、*830000借款人联系电话*3871337借款人传真号码3876599借款人E-mail地址借款人网址财务部门电话1*3871337财务部门电话2集团客户标志(是/否)是否进出口权标志(是/否)是否市公司标志(是/否)是否上市地1股票代码1上市地2股票代码2上市地3股票代码3经营场地面积m2经营场地所有权租赁主要产品情况（经营范围）商品混凝土经办人姓名*身份证件类型*身份证件号码*说明：（1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项；未加“*”标志的项为选择项，可以填写也可以不填写该项；个体工商户及事业单位无“上市公司标志”、“股票代码”、“上市地”、

4、“集团客户标志”、“进出口权标志”、“注册资本”等项，可以不填写。（2）借款人性质：分为企业法人、企业非法人、个体工商户、事业单位、其他。（3）登记注册类型：按营业执照所载明的“登记注册类型”填写。（4）借款人特征：分为大型、中型、小型、其他，请按《中小企业标准暂行规定》填写。（5）行业分类：请对照《国民经济行业分》国家标准(GB/T4754-2002)，按“中类”填写。（6）经营场地所有权：分为自有、租赁、其他。（7）身份证件类型：分为身份证、户口薄、护照、军官证、士兵证、港澳居民来往内地通行证、台湾同胞来往内地通行证、临时身份证、外国人居留证、警官证、其他证件。二、资本

5、构成信息（一）注册资本信息注册资金币种*注册资金(万元)*人民币1200注册资本：请按《法人企业营业执照》上载明的“注册资本”填写。（二）资本构成情况▲单位出资情况：出资单位全称*出资单位证件号码*出资情况*贷款卡编码组织机构代码登记注册号币种*金额（万元）*▲自然人出资情况：出资人姓名*身份证件类型*身份证件号码*出资情况*币种*金额（万元）*任继鹏身份证620522197704153711人民币450安海军身份证65010419770810335x人民币150朱惠军身份证650104196905151671人民币150薛晓航身份证650108196607231935人民

6、币450合计人民币1200说明：（1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项；（2）本表按企业最新的《验资报告》等出资证明材料上的信息为准；对于资本或股东变更的借款人，以工商部门的出资证明变更材料为准。（2）若出资方为企业，应填写出资单位贷款卡编码、组织机构代码、登记注册号中的至少一个；若出资方为自然人，应填写出资人身份证件类型和身份证件号码。（3）身份证件类型：同上。（三）对外投资资情况：被投资单位全称*被投资单位证件号码*出资情况*贷款卡编码组织机构代码币种*金额（万元）*说明：（1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项。（

7、2）被投资单位证件号码：至少选填“贷款卡编码”和“组织机构代码”中的一个。三、高级管理人员信息姓名*基本情况*工作简历*任继鹏高管类别*法人代表人性别*男证件类型*身份证证件号码*620522197704153711出生年月*1977最高学历*任继鹏高管类别*总经理性别*男证件类型*身份证证件号码*620522197704153711出生年月*1977最高学历*任继鹏高管类别*财务负责人性别*男证件类型*身份证证件号码*620522197704153711出生年月*最高学历*高管类别*性别*证件类型*证件号码*出生