亚临床甲状腺功能减退及甲状腺自身抗体对辅助生殖技术妊娠结局的影响

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1、亚临床甲状腺功能减退及甲状腺自身抗体对辅助生殖技术妊娠结局的影响姚玲女林文琴浙江大学附属第一医院生殖中心，浙江杭州310003[摘要]促甲状腺激素可准确提示甲状腺功能，孕12周前即妊娠初期母体血清TSH＞2.5mU／L可诊断为亚临床甲状腺功能减退。亚临床甲状腺功能减退及自身免疫学甲状腺疾病会给妊娠带来流产、早产、产科并发症及胎儿发育异常等不良结局。通过分析研究甲状腺激素及甲状腺自身抗体水平，就亚临床甲状腺功能减退对辅助生殖妊娠结局的影响进行综述。[.jyqkulatinghormone，TSH)水平升高,而血清游离甲状腺素(FT4)水平正常的情况，即为亚

2、临床甲状腺功能减退(subclinicalhypothyroidism,SCH)，发病率达2%～3%[1]，主要病因是自身免疫性甲状腺疾病。近年来国内外研究证实，即使是SCH或甲状腺功能正常的自身免疫性甲状腺疾病,亦可引起自然流产、死胎、早产和胎儿发育异常等多种不良妊娠结局。笔者通过收集近年来对TSH及甲状腺自身抗体水平的研究结果，就亚临床甲状腺功能减退对辅助生殖妊娠结局的影响作一综述。1甲状腺激素及甲状腺自身抗体甲状腺是人体最为重要的一个内分泌器官，产生和分泌甲状腺激素(thyroidhormone，TH)并受到下丘脑以及腺垂体所释放的TSH调控，同时

3、又反馈作用于下丘脑-腺垂体。妊娠期尤其是妊娠12周之前，胎儿不能自己产生TH，TH对胎儿大脑中枢发育非常重要。自身免疫性甲状腺疾病（AutoimmuneThyroiddiseases，AITD）是以甲状腺自身相关抗原暴露激活的一种器官特异性自身免疫性疾病。甲状腺过氧化物酶(TPO)和甲状腺球蛋白(TG)为主要的甲状腺自身抗原。甲状腺过氧化物酶(throidperoxidas，TPO)是一种含有血色素辅基的膜结合糖蛋白，催化甲状腺球蛋白上酪氨酸残基的碘化以及碘化酪氨酸残基的耦连，并最终生成T3、T4。抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）与之结合可导致TH合

4、成减少。甲状腺球蛋白(TG)是甲状腺素合成的主要场所，与抗甲状腺免疫球蛋白抗体(TgAb)结合后导致甲状腺细胞破坏。以上两种自身抗体是反映AITD的特异指标。2妊娠期甲状腺的生理变化妊娠期，为满足母体及胎儿对FT3、FT4的需要，通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节，母体甲状腺增大、血流增多、TH分泌增加。在妊娠早期，在高水平雌激素作用下，甲状腺激素结合球蛋白（thyroxinbindingglobulin，TBG）合成增多，TBG唾液酸的组分增加，TBG半衰期得到延长，在循环中升高[2]，游离TH下降，反馈刺激促甲状腺激素（TSH）分泌。此外，妊娠初期

5、胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素(hCG)显著增加，具有与TSH相似的α亚基位，从而刺激更多的TH合成分泌，反向抑制TSH分泌，降低了血清TSH水平。妊娠期的母体血容量增加相对稀释了无机碘水平，而通过肾脏排泄的碘也增多，母体自身和胎儿发育对碘的更高需求，增加了甲状腺的负荷。妊娠12周胎儿的甲状腺开始摄取血清中的无机碘合成T4，建立起垂体门脉循环功能后胎儿对碘的需求，造成母体血清中无机碘水平下降，进一步增加孕妇甲状腺的负担。胎盘II型、III型脱碘酶使T3、T4互相转化，其活性的增加也影响母胎TH的新陈代谢、分布和利用。3SCH对自然妊娠的影响2011年美国AT

6、A指南指出，孕12周前即妊娠初期母体血清TSH＞2.5mU／L可以诊断为SCH[3]。SCH及AITD患者多存在不孕风险。Hosoda等[4]发现，缺乏TH可根本性地导致生长迟缓的小鼠不孕，针对性地补充TH，可完全纠正其生长障碍及不孕。Abalovich等[5]研究显示，SCH发生率在不孕妇女中要高于妊娠妇女组，且有统计学意义。育龄女性的AITD发病率为5%～10%，是男性的5~10倍。对不孕人群中AITD发病率的多数研究表明，甲状腺自身免疫异常者明显增多，尤其是患有子宫内膜异位症或多囊卵巢综合症的女性[6]。TPOAb阳性妇女不孕的风险会显著增高，尤其

7、是子宫内膜异位症所致的不孕，而子宫内膜异位症已被证实与多种免疫改变有关。SCH亦可增加产科并发症的发生，如流产、早产、先兆子痫、低出生体重儿、胎盘早剥及胎儿死亡等，合并TPOAb阳性时这种风险更是增加。在SCH和（或）TPOAb阳性的妇女中，较高的TSH水平预示着增加的自然流产几率[7]。王森等[8]发现合并SCH的孕妇，发生胎盘早剥的危险比正常孕妇的高2倍，具体机制可能与TH直接参与胎盘发育有关。4SCH对辅助生殖的影响妊娠时由于母体内环境的变化，可使原存在的SCH转变为临床甲状腺功能减低。妊娠期SCH的妇女发展为临床甲状腺功能减退的危险率为2%~5%

8、/年,TSH水平越高，发生临床甲减的几率也越高，其中TPOAb阳性妇女的临床甲减