早期直肠癌的外科治疗

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1、早期直肠癌的外科治疗　　2.3.1手术适应证不需要清扫肠壁周围淋巴结，通过局部切除可以达到根治的直肠病变。　　①巨大的腺瘤、广基的绒毛状息肉、基底部直径在2.5cm以上。　　②黏膜以及黏膜下层癌、无淋巴管、血管侵袭者。直肠类癌、直径在1.5cm以下。　　③即使淋巴管和血管侵袭的黏膜下层癌以及一部分进展期直肠癌有时需进行姑息手术。　　④通过内窥镜下黏膜切除术不能彻底切除的大的黏膜层病变。.L.编辑。　　⑤内窥镜下黏膜切除术后的残留黏膜病变。　　⑥需要切除直肠壁全层的病变。根据切除的标本进行病理组织学判断肿瘤浸润的深度。　　根据肿瘤直径大小判断手术适应证为一般认为直径

2、在4cm以下，占据肠壁1/3周以内的病变。　　2.3.2术式的评价　　(1)出血术中黏膜下层血管出血可电凝止血，黏膜下和肿瘤周围比较粗的静脉性出血和动脉出血，先进行钳夹，再烧灼止血。直肠周围脂肪组织中出血可以缝扎止血。　　(2)穿孔切除肿瘤及部分肠壁时，如有穿透性损伤，可以进行缝合修补。肠内容物外溢要充分冲洗，吸出肠内容物后再进行修补。如果直肠壁缺损较大、缝合修补由于张力较大，有裂开可能，同时肠壁周围污染较重，修补后肠壁周围放置引流，预防性结肠造口。　　(3)术后直肠狭窄可分为黏膜狭窄和直肠壁全层狭窄。黏膜层缺损较大，缝合技术问题、过度烧灼黏膜、黏膜下层组织或者创

3、面感染等均可引起术后疤痕收缩，发生直肠腔的变形和狭窄。可定期徒手扩肛，解除黏膜狭窄。直肠壁全层狭窄者可待感染控制后进行疤痕切除和再次吻合，解除狭窄。　　手术后有轻微肛门疼痛，导致一过性便失禁发生率为10%左右，多数在几天内好转。术后3d内口服抗菌素。直肠壁全层切开的病例应给予抗菌素5～7d。黏膜层切除的病例手术后第1d可以进水和流质饮食，术后第2d恢复普通饮食。直肠壁全层切开的病例根据切除范围的大小和缝合情况，决定开始进食的时间。通常从术后第2d开始进食流质饮食，逐渐恢复正常饮食。手术后第5～7d可以进行结肠镜检查，如果黏膜层哆开，可以继续观察，直肠壁全层哆开合并

4、周围组织感染、出现直肠阴道瘘、延迟性穿孔等情况，可充分引流感染部位、进行横结肠造口转流，愈合后，还纳造口肠管。经肛门直视下外科切除的优点是对于比较大的病变可以进行切除和缝合，可切除和缝合直肠壁全层的病变，但是一般只适用于低位直肠病变。TME手术与经肛门手术切除术相同，操作熟练者可以切除直肠壁全层病变，并对直肠壁的缺损部分进行缝合。可以切除距肛缘20cm以内的直肠病变，与经骶骨和经腹腔的直肠部分切除术比较侵袭性小。正压性TEM手术向直肠腔内充入CO2，气体正压导致直肠腔内扩张、手术空间扩大。对于下段直肠不仅可以切除黏膜病变而且可以切除直肠固有肌层及一部分周围脂肪组织

5、。对于上段直肠和乙状结肠由于没有固定在后腹膜，切除肠壁全层导致CO2逸出流入腹腔，不能保持直肠内正压，难以完成手术。常压法与正压法比较，即使切除肠壁全层，术野没有明显变化，肠内容物不从直肠壁缺损部分外溢，很少污染腹腔，而且肠壁全层缺损部分比较容易缝合闭锁。缺点为术野空间狭小，要求手术者操作熟练。　　2.4经肛门切除术　　早期直肠癌根据病变距肛缘的距离选择手术入路。局限在黏膜层的癌，无论隆起型、平台型还是凹陷型，不发生淋巴结和血行转移，仅切除局部病变即可达到治愈目的。浸润到黏膜下层、隆起型和直径小于1.0cm的早期直肠癌，肠壁周围淋巴结转移率小于5%。如距离肛缘在6

6、cm以内，经直肠腔内超声没有发现肠壁周围淋巴结转移者，可经肛门切除肿瘤。患者高龄、一般状况较差，难以耐受开腹手术、肿瘤病期在T1～T3间也可以选择经肛门切除。　　2.4.1手术适应证　　①距离肛缘6cm以内的黏膜层内或黏膜下层癌、无肠旁淋巴结转移;腺瘤性息肉直径在10mm以上。早期癌或者腺瘤癌变浸润黏膜下层深度在sm1者。　　②黏膜下层癌、腺瘤癌变浸润黏膜下层，经内镜腔内超声无肠壁淋巴结肿大者。　　③隆起型病变、直径在2.0cm以下，腔内超声没有肠壁旁淋巴结肿大者。　　④无蒂广基性、3cm以上病变和1.5cm以上平坦凹陷型病变，内窥镜下切除困难者。　　⑤患者高龄

7、，一般状况较差，难以耐受开腹手术，肠壁病变浸润到肌层者。吻合口复发癌的病变直径小于10mm。　　2.5经肛门括约肌切除术(YorkMason手术)　　对于没有淋巴结转移的早期直肠癌，根据肿瘤占居肠壁范围大小、浸润深度、肿瘤下缘与肛缘的距离，与骶尾骨和括约肌的关系，选择直肠癌局部切除的手术入路。在直肠局部切除手术中，经后方入路的手术方法有2种，切断肛门内外括约肌，开放肛门的方法(经括约肌)和切断肛提肌而不切断括约肌的方法。前者的方法称为经括约肌肿瘤切除术(YorkMason术式)，后者称为经骶骨肿瘤切除术，(Kraske术式)。　　2.5.1手术适应证直肠后方切

8、除术是局部