2018开展新技术、新项目准入表格

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1、WORD格式可编辑附件：附件1：《良庄矿业医院开展诊疗新技术、新项目申报表》附件2：《良庄矿业医院开展新技术、新项目阶段工作总结》附件3：《良庄矿业医院开展新技术、新项目结题工作总结》良庄矿业医院开展新诊疗新技术、新项目申报表申报时间：项目名称：起止时间：___________年________月至____________年__________月负责人姓名性别民族出生年月职务职称最高学历电话E-mail学科专长新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作一类□二类□二级医院技术标准一般项目必备□可选□科室自立项目□专业知识整理分享WORD格式可编辑新技术分类、

2、（自评）重点项目必备□可选□医院重点攻关项目□一、该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：二、临床应用意义、适应症和禁忌症：三、社会效益、经济效益预测：四、新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：专业知识整理分享WORD格式可编辑五、科室技术力量、人力配备和设施：六、新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：七、科室讨论意见：科主任签字：__________________________年______月_____日八、医务科登记备案记录收表时间：年月日所交材料：科主任签名：专业知识整理分享WORD格式可编辑九、医疗技术委员会意见开会时间：年月日审批意见：组长签名：

3、九、医学伦理委员会意见：开会时间：年月日审批意见：组长签名：十、院长办公会意见：开会时间：年月日审批意见：院长签名：备注：专业知识整理分享WORD格式可编辑良庄矿业医院开展新技术、新项目阶段工作总结项目名称：_____________________________________________________________________科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月---年月开展病例：（共计_______例）病历号姓名性别疾病名称有效评价1、2、3、4、5、………科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况

4、、安全性、有效性等）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：专业知识整理分享WORD格式可编辑良庄矿业医院新技术、新项目结题工作总结项目名称：_____________________________________________________________________科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月---年月开展病例：（共计_______例）病历号姓名性别疾病名称有效评价1、2、3、4、5、………科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及

5、后续要求：备注：字数不限，不够可附页。专业知识整理分享