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1、重症哮喘患者的无创通气护理重点及对策论文【关键词】重症哮喘;无创通气;护理对策重症哮喘是临床常见的一种危急重症。目前全世界哮喘病人约3亿人,每年有25万人死于哮喘1。我国所报道的患病率约0.5%～5.29%，目前至少有2000万哮喘患者2，而且这个数字还在继续增加,其中重症哮喘约占20%3。患者往往由于气道痉挛、呼吸肌疲劳、严重缺氧等情况而产生呼吸衰竭和各种严重并发症,甚至导致短时间内死亡，而无创通气可以快速纠正低氧血症，解除支气管痉挛，提高抢救成功率，降低治疗费用4。近年来临床上对于重症哮喘患者，在常规的药物治疗同时.freelin给患者讲解无创通气的作用、
2、使用过程中可能出现的并发症及其预防方法，同时让患者适应面罩和气流;在患者接受无创通气治疗后的30min内在床旁指导患者配合呼吸机呼吸;当出现面罩漏气明显时给予及时调整;在治疗过程中指导患者排痰技巧、手势交流等方法;在陪伴和巡视中观察患者情绪、表情，及时给患者鼓励，可明显降低患者的幽闭恐惧感。5.2体位目前临床上在呼吸机通气时患者多采取平卧位,然而有学者12通过对比研究发现，平卧位时VAP的发生时间早于半卧位，而氧合指数低于半卧位，易引起误吸，且重症哮喘患者伴严重呼吸困难，不能平卧，故可采取床头支架抬高30°～60°,摇高床尾支架15°～20°,足部顶枕以防下滑
3、的半坐卧位或坐位，并保持头、颈、肩在同一平面上,头稍向后仰,以有效开放气道,.freell，使用20min左右，才能达到较好的湿化效果。徐爱琴18通过实验研究后发现，采用自制复合方巾温水湿润后覆盖口部，也能达到较好的湿化呼吸道作用。在临床使用过程中，应根据具体情况，选择合适的湿化方式，防止痰痂形成。5.4病情观察在重症哮喘的无创通气过程中，病情观察至关重要，关系到病人的安全及无创通气的成败。5.4.1观察患者的神志、生命体征及患者呼吸与呼吸机的匹配情况，防止人机对抗上呼吸机前护士向患者详细介绍面罩辅助通气治疗的优越性、安全性和必要性,上呼吸机后专人守护,指导患
4、者保持呼吸与呼吸机同步,减少人机对抗19。同时鼓励患者咳嗽咳痰，保持呼吸道的通畅，维持患者最佳的舒适度。王贵臣20在无创通气的同时应用硫酸镁治疗,一方面可使因缺氧发生痉挛的毛细血管及小动脉扩张，改善呼吸功能;另一方面气道平滑肌的松弛也减少了人机对抗。5.4.2观察患者腹部情况，有无胃肠胀气协助患者取合适体位,嘱其闭嘴,尽量用鼻呼吸,减少吞咽动作。吴巧媚等21通过使用加味大承气汤保留灌肠而显著减少了无创通气腹胀的发生率，也有学者18通过采用改进自制复合方巾温水湿润后覆盖口部，有效阻止患者张口呼吸时大量气体进入胃肠道内，也可减少腹胀的发生率。对出现腹胀的患者，采用
5、芒硝饼腹部外敷19,或热敷腹部、胃肠减压、肛管排气、加用促进胃肠动力药等22均可有效解除。5.4.3观察有无鼻部及眼部不适有研究6显示，每隔2h取下面罩,按摩鼻、两颧骨部,或在鼻梁上及两颧骨处用纱布或海绵衬垫,可避免局部产生红肿、疼痛甚至溃疡。有专家23采用莱卡棉质材料制作成呼吸机鼻罩、面罩通用头带，使皮肤受压发生率显著降低。另有专家17通过采用先调漏气报警参数后固定鼻面罩，松紧度容纳1～2指，也避免了压迫伤的发生。由于气流刺激眼角可导致眼部不适及角膜炎,故应保持面罩密闭,严防鼻梁根部漏气,如不慎出现角膜炎可用抗生素眼药水滴眼22。5.4.5观察呼吸机的参数情
6、况无创呼吸机用于重症哮喘患者时，其常用模式为S/T，备用频率为16次/min，吸气压力(IPAP)8～20cmH2O，呼气压力(EPAP)3～5cmH2O。鼻(面)罩内供氧流量为5～10L/min17。由于EPAP的设置,在使用中应注意观察患者有无气压伤的发生,两种压力设置均应从低水平开始，据病人的耐受性及治疗反应逐渐增加到合适水平。如患者突然出现呼吸困难加重、意识障碍、血氧饱和度下降或在无漏气的情况下潮气量下降时,要注意观察胸廓双侧呼吸运动是否对称,皮下有无捻发感,及时发现气压伤并通知医生处理24。5.4.6观察无创通气的效果患者在无创通气后,呼吸气促改善、
7、辅助呼吸肌运动减轻、呼吸频率减慢、SaO2增高、心率减慢、PaCO2下降16%、pH7.3、PaO240mmHg,提示有效25。如果患者出现BiPAP治疗后2hPaCO2改善率10%26，或伴有意识障碍,存在呼吸肌疲劳,呼吸窘迫现象(胸腹部出现矛盾运动),呼吸频率40次/min,心率140次/min27，或伴气道分泌物多且有排痰障碍，严重CO2潴留28，及时通知医生,准备气管插管用物,当机立断行有创机械通气。6展望对于重症哮喘患者，无创通气作为一种创伤小的治疗手段，其优点得到临床的认可。然而由于重症哮喘病情复杂，对其的无创通气护理尚缺乏循证依据，对无创通气各项
8、指标的监测及成败预测时间等方面尚有争议
