设置医疗机构申请书医生聘用申请表选址意见书建筑设计平面图地理位置平面图.doc

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1、广西壮族自治区（申请中医类参考样板）设置医疗机构申请书设置单位（人）：罗XX（公章）拟设医疗机构名称：XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点填写日期：XXXX年XX月XX日广西壮族自治区卫生厅制正一设置单位（人）：罗XX地址：XX县XX镇XX村(街)法定代表人：罗XX单位电话：0771-XXXXXXX联系人：罗XX联系电话：135XXXXXXXX传真电话：邮政编码：53XXXX申请核定项目类别中医临床名称XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点选址XX县XX镇XX村(街)所有制形式集体床位（牙椅）O服务对象社会诊疗科目中医门诊﹑预防保健门诊投资总额X万元注册资金（资本）X万元其它设置单位保证书本单位保证

2、：遵守国家法律﹑法规﹑规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实﹑合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。设置单位（盖章）XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点法定代表人签字：罗XXXXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日背一页卫生局审批意见表（卫生局填写）审查人员意见拟核准的具体事项见下页。承办人签名：年月日分管领导意见签名：年月日局长意见签名：年月日正二页核准的设置事项（卫生局填写）医疗机构名称：地址：法定代表人（主要负责人）：医疗机构类别：所有制形式：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金（万元）：批准文号：字[]第号有效期限：年月日至年月日备注：背二

3、页XXX县村（街）卫生所乡村医生聘用申请表（单页样板）姓名罗XX姓别X出生年月XXXX年X月户口地址XX县XX镇XX村(街)详细地址XX县XXX县XX镇XX村(街)何时何校何专业毕业XXXX年月日XXX学校XX专业毕业身份证号452524XXXXXXXXXXXX何时取得村医证﹑证号是否执业医师执业助理医师执业医师执或执业助理医师受聘卫生所名称拟任何职所在地人口数XXXX人数联系电话0771—XXXXXXX或手机号：135XXXXXXXX村委会或村卫生所意见同意聘用（盖章）经办人签名：李XXXXXX年XX月XX日卫生院意见同意聘用单位盖章（负责人签名）：黄XXXXXX年XX月XX日县卫生

4、局意见核定机构名称：核定执业科目：执业地点：负责人签名：年月日备注：需上交材料：法人代表及从业人员身份证﹑毕业证﹑资格证﹑户口簿﹑原件及复印件。选址意见书（样板）XXX市（县）卫生局：本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《XXX市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点；拟设置医疗机构地点：XX县XX镇XX街（村）X号。一、机构选址的依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《XX市（县）区医疗机构设置条件》的要求，符合XXX市（县

5、）区域卫生规划。二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离本地址300米内无国有医院和社区卫生服务中心，500米内无卫生院，150米内无社区卫生服务站。本诊疗点设置后可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基本的诊疗服务。。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积90平方米，使用面积70平方米，可满足开展正常诊疗工作的需要。报告单位（签章）：XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点报告人（签名）：罗XX报告日期：XXXX年XX月XX日设置可行性研究报告(中医专业样板)一、申请

6、单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码。1、申请人名称：XX镇XX村卫生所罗XX诊疗点注册地址：XX县XX镇XX街X号电话：135XXXXXXXX2、法人代表：罗XX3、身份证号码：45XXXXXXXXXXXXXXX法人代表的基本情况：罗XX，男，XX岁，XXXX年X月毕业于XX学院XX专业专科，在XX学院XXXX医院实习，并于XXXX年X月X日取得XX执业(助理)医师资格，专长于不孕不育，风湿骨痛，骨质增生，中风偏瘫，肝炎,高血压以及常见病多发病,毕业后不断进修学习积累了丰富的临床经验，深得一附属医院教授技术精髓。二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况；XX村

7、位于XX镇南部，是以农产品为主、综合发展的中药材区域性。XX村共X个屯，总面积XXX平方公里，辖区人口XXXX人。当地群众均有较高的年收入及较高的生活水平。三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；在党和政府的关怀和重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平也普遍有了较大提高。对严重危害