胆道术后t管拔管意外的临床分析

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1、胆道术后T管拔管意外的临床分析作者：梅军　徐永宏　邵初晓　王剑　董华　王长春【关键词】胆道术后　　拔T管后胆漏致胆汁性腹膜炎是胆道术后少见并发症，但一旦发生后果严重［1］。除外胆漏并发症之外，还有T管拔管困难的情况发生。本次研究将此二种胆道术后并发症称为T管拔管意外。20年间T管拔管意外发生率为3.80%。本次研究对其发生原因、处理及预防作一分析讨论。1资料与方法1.1一般资料选择温州医学院附属第五医院丽水市中心医院肝胆外科自1986年至2006年间共行胆总管T管引流术患者1054例，术后拔T管发生胆漏32例，拔管困难

2、8例，共40例。40例T管拔管意外患者，其中男性29例，女性11例，年龄29～83岁，平均（51.35±6.51）岁。胆漏者拔管时间11～73d，平均（17.32±1.42）d。拔管困难者拔管时间40～85d，平均（65.74±9.87）d。其中单纯胆总管结石19例、胆总管结石伴肝内结石11例、胆囊结石伴胆总管结石10例。合并胆管炎10例、糖尿病5例、肝硬化低蛋白血症9例、贫血5例。长期服用糖皮质激素1例。择期手术29例，急诊手术11例。开腹手术39例，腹腔镜手术1例。所用T管中32例为乳胶管，8例为硅橡胶管。1.2诊

3、断标准T管拔管意外包括T管拔管胆漏和T管拔管困难。依据有胆道手术史、临床上有腹痛表现、腹膜炎体征、腹腔穿刺抽出胆汁样液体、窦道造影（沿腹壁T管引流口插入导尿管行碘造影），造影剂溢入腹腔即可诊断为胆漏。而T管拔管时不能按常规方法拔出，需要反复多次或者需要经T管与瘘管间隙注射润滑剂者甚至手术等方法才能取出T管者，可诊断为T管拔管困难［2，3］。1.3临床表现32例胆漏者拔T管后均出现右上腹疼痛，随后扩展至右下腹。其中12例腹痛扩至全腹，9例出现面色苍白、出冷汗，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛31例。拔管后腹痛发生时间:22例在

4、0.5h内，9例在5h内，有1例在拔管后30h出现腹痛症状。8例拔管困难者拔管时间均超过40d，最长85d，平均（65.74±9.87）d。其中3例有皮肤、巩膜黄染，1例伴有低热。1.4治疗方法27例患者在出现腹痛后立即经原窦道放置带侧孔的气囊导尿管或皮管引流，见胆汁流出后采用负压引流，同时给予抗感染、补液、对症治疗。其中有2例采用纤维胆道镜经瘘管孔插入探查瘘管情况，发现瘘管破口，经胆道镜操作管道置入导丝，将气囊导尿管顺导丝经瘘管破口插入腹膜腔，再将气囊注气10ml，轻轻回拔导尿管以扩张的气囊封闭瘘管破口，并压迫瘘管近

5、端，促进瘘管闭合。3例采用经原瘘管插入双腔引流管持续负压吸引，获得成功。另有2例肝内胆管扩张合并乳头狭窄者行内窥镜下括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）、内镜逆行胆管引流（endoscopicretrogradebiliarydrainage，ERBD）治疗，并辅以原窦道双腔管引流。2结果本次研究共有20例患者在上述处理24h后，腹痛症状明显好转，48h后症状基本消失。另有7例腹痛范围逐渐波及全腹而中转手术治疗。共有20例胆漏、6例T管拔出困难病人经保守治疗后痊愈。12例胆漏者以及2

6、例T管不能拔出者行再次开腹手术治疗，除1例高龄糖尿病患者死亡外，其余都治愈。本次研究中的12例胆漏并发症病人（含7例中转开腹者）因胆漏发生后腹膜炎范围较大或经保守治疗后无好转（放置引流后腹痛症状无缓解，引流管无液体流出，B超提示腹腔大量积液）而行剖腹手术引流。术中发现胆管壁撕裂1例、窦道过长中段撕裂3例、窦道与腹壁间撕裂4例，1例行腹腔镜胆总管切开取石T管引流术的患者其窦道壁较薄弱，1例糖尿病患者窦道完全未形成，2例窦道中段撕裂伴胆总管结石残留。此12例患者中重新行T管引流并在肝下放置腹腔引流管治疗11例;1例术前经T

7、管胆道造影证实胆总管内无结石残留且下端通畅，而行T管窦道近端结扎、腹腔皮管引流。8例拔管困难病人中6例经反复多次拔管、T管与瘘管间隙内注入少量无菌石腊油或地卡因凝浆润滑或经T管用钝头导丝反复通戳，并反复辅以经T管0.9%氯化钠注射液冲洗胆道，驱除T管短横臂中的结石后得以拔出。另有2例病人经上述处理后仍不能拔出，则采用开腹手术方法取出T管，术中发现胆总管内及T管横壁内有较多大小不等的结石驻留，经胆总管取石重置T管。3讨论本次研究回顾性总结分析40例胆道术后T管拔管意外的原因后，认为造成T管拔管后胆漏的因素主要有三个方面:

8、①医源性因素。未能很好地处理高龄病人的慢性疾病，如贫血、糖尿病、慢性心肺疾患、腹水、低蛋白血症和长期使用糖皮质激素者等;拔T管时操作粗暴，致使胆管壁切开缝合处再次被撕裂;置放T管时，修剪欠妥，双臂过粗，拔管时双横臂合拢后直径过粗，超过单一管腔的大小而导致窦道撕裂;置入T管后，缝合胆管壁时不慎缝住了T管，则在拔管时可造成胆管壁撕裂;